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法改正推移

医療保険給付

平成15年10月08日公開
平成20年01月23日更新

1.医療保険制度別種類適用一覧

保険事故 保険給付の種類 健保 国保 高齢者医療
(当然)被保険者 任意継続被保険者 日雇特例被保険者 被扶養者 被保険者 被保険者
疾病、負傷 療養の給付 ○ ○ ○ ○ ○ ○
入院時食事療養費 ○ ○ ○ ○ ○ ○
入院時生活療養費 ○ ○ ○ ○ ○ ○
保険外併用療養費 ○ ○ ○ ○ ○ ○
訪問看護療養費 ○ ○ ○ ○ ○ ○
療養費 ○ ○ ○ ○ ○ ○
移送費 ○ ○ ○ ○ ○ ○
高額療養費 ○ ○ ○ ○ ○ ○
高額介護合算療養費 ○ ○ ○ ○ ○ ○
傷病手当金 ○ － ○ － ※ ※
出産 出産育児一時金 ○ ○ ○ ○ ○ ※
出産手当金 ○ － ○ － ※ ※
死亡 埋葬料(葬祭費) ○ ○ ○ ○ ○ ○
※は保険者の任意給付
※老人保健法は、「高齢者医療確保法」に名称及び内容変更。【H20年4月】

2.医療保険給付制度概要

事故原因 給付機関 給付目的 保険事故 給付種類 支給要件 給付内容 自己負担額 備考
業務外の事由 ①保険医療機関
②保険薬局		 医療費等の援助 疾病、負傷 療養の給付 疾病、負傷で医師等から医療等を受けたとき 以下の現物給付
①診察
②薬剤、治療材料の支給
③処置、手術、治療
④在宅看護
⑤入院看護		 ①義務教育就学前【H20年4月】の被扶養者　医療費の2割 ※継続療養費制度の廃止【H15年4月】

※老人保健対象者年齢が70歳から75歳に改正【H14年10月】

※自己負担区分が３歳から義務教育就学に変更になった。【H20年4月】
※高齢者医療確保法がH20.4月より施行され、6ヶ月～1年の経過措置後すべての75歳以上の被保険者から一部負担金を徴収
②義務教育就学後【H20年4月】～69歳の被保険者・被扶養者　医療費の3割
③70～74歳の被保険者・被扶養者　医療費の2割【H21年4月】　但し一定以上の所得者の自己負担額は3割【H18年10月】
④75歳以上の被保険者・被扶養者　医療費の1割【H20年4月】　但し一定以上の所得者の自己負担額は3割【H18年10月】
入院時食事療養費 入院したとき(特定長期入院被保険者・被扶養者を除く。) 食事の現物給付 食事標準負担額260円／1食
　【H18年4月】
入院時生活療養費 特定長期入院被保険者・被扶養者(65歳以上【H20年4月】で療養病床に入院している者)となったとき 食事と居住の現物給付 生活療養標準負担額
①食 　費460円／1食
②居住費320円／1日
【H18年10月】　　　　　　		 ※新しい給付制度の創設ではなく、今まで全額「療養の給付」で給付されていた居住費の一部を新たに自己負担額として徴収する制度！
【H18年10月】　　　　　　　　　　　　　　　　　　
保険外併用療養費 疾病、負傷で医師等から保険外医療等を受けたとき 評価療養（高度先進医療等）または
選定療養（特別の病室の提供等）の現物給付		 療養の給付と同じ ※特定療養費が廃止されて、当該給付に移行【H18年10月】　　　　
訪問看護療養費 訪問看護士から療養上の世話や診療の補助を受けたとき 訪問看護の現物給付 療養の給付と同じ
保険者 療養費 以下のいずれかの場合で自費診療を受けたとき
①旅行中の急病等で自費診療をしたとき
②被保険者証が未交付のとき
③感染症で収容され薬価を徴収されたとき
④治療用装具を購入したとき
⑤生血液の輸血を受けたとき
⑥柔道整復師、鍼灸師等から施術を受けたとき		 療養の給付額－療養の給付の自己負担額の金銭給付 -
移送費 病気や怪我で医療機関に移送されたとき 移送費用の実費の金銭給付 -
高額療養費 一定額以上の医療費の自己負担金を支払ったとき 医療費の自己負担額が以下の額を超えた額の金銭給付
(入院の場合は現物給付【H19年4月】)

Ａ　69歳以下
(1)一般　80,100円/月＋（医療費－267,000円）×1%　【H18年10月】
(2)上位所得者　150,000円/月＋（医療費－500,000円）×1%　【H18年10月】
(3)低所得者　35,400円　【H15年4月】

Ｂ　70歳以上
(1)一般　44,400円／月　【H18年10月】 （外来は12,000円） 【H15年4月】
(2)現役並み所得者　80,100円/月＋（医療費－267,000円）×1%　（外来は44,400円） 【H18年10月】
(3)低所得者Ⅰ　15,000円　（外来は8,000円） 　【H15年4月】
(4)低所得者Ⅱ　24,600円　（外来は8,000円） 　【H15年4月】		 - ※医療費の自己負担額が高額となった場合に払い戻される制度

自己負担額はこれ以外に次の負担軽減制度がある。
(1)多数該当（1年に4回以上該当）の場合の軽減
(2)世帯合算（同一世帯で2人以上当該制度が該当）の場合の軽減
(3)長期高額疾病の場合の軽減
高額介護合算療養費
【H20年4月】		 一定額以上の医療費と介護費の自己負担金を支払ったとき 医療費と介護費の自己負担額の合算額が限度額を超えた額の金銭給付
限度額の基本額は56万円／年		 - ※自己負担限度額は年齢区分別所得別に
最低19万円／年～最高126万円／年
休職中の生活保障 傷病手当金 ①療養のため
②労務不能で
③賃金を受けないとき		 標準報酬日額×2/3の金銭給付　【H19年4月】
給付期間は1年6ヶ月が限度
※国保及び高齢者医療は保険者の任意給付とされている。		 - ※資格喪失後給付あり

※任意継続被保険者への支給が廃止【H19年4月】　
出産 出産手当金 ①出産のため
②不就労で
③賃金を受けないとき		 標準報酬日額×2/3の金銭給付　【H19年4月】
※給付期間は、産前42日、産後56日分
※国保及び高齢者医療は保険者の任意給付とされている。　　		 - ※資格喪失後6ヶ月以内の支給が廃止【H19年4月】
※現に受けていた給付については資格喪失後給付あり。
※任意継続被保険者への支給が廃止【H19年4月】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
出産・育児費用の援助 出産育児一時金 出産したとき Ａ　健保　35万円／1児 【H18年10月】
Ｂ　国保　保険者ごとに決定
Ｃ　高齢者医療　制度なし		 - ※政管健保で1ヶ月以内の事前申請で出産費の現物給付も可能になった。 【H18年10月】
※資格喪失後6ヶ月以内の給付あり。
※組合健保は給付額にプラスアルファがつくところもある。　　　　　　　　　
葬儀等費用の援助 死亡 埋葬料（葬祭費） 死亡したとき Ａ　健保　5万円 【H18年10月】
Ｂ　国保　保険者ごとに決定
Ｃ　高齢者医療　保険者ごとに決定		 - ※資格喪失後3ヶ月以内に死亡したときにも給付あり。
※日雇健保被保険者・被扶養者に対する給付は、一定期間の保険料納付要件が満たされている場合のみ行われる。給付内容は上記と一部異なる。