自己負担基準額表

階層区分		対象者別の一部自己負担の月額限度額
階層区分		入院	外来等	生計中心者が患者本人の場合
A	生計中心者の市町村民税が非課税の場合	0	0	0
B	生計中心者の前年の所得税が非課税の場合	4,500	2,250	対象患者が生計中心者であるときは、左欄により算出した額の 1 / 2 に該当する額をもって自己負担限度額とする。
C	生計中心者の前年の所得税課税年額が 10,000 円以下の場合	6,900	3,450
D	生計中心者の前年の所得税課税年額が 10,001 円以上 30,000 円以下の場合	8,500	4,250
E	生計中心者の前年の所得税課税年額が 30,001 円以上 80,000 円以下の場合	11,000	5,500
F	生計中心者の前年の所得税課税年額が 80,001 円以上 140,000 円以下の場合	18,700	9,350
G	生計中心者の前年の所得税課税年額が 140,001 円以上の場合	23,100	11,550

１	市町村民税が非課税の場合とは当該年度(７月１日から翌年の６月３０日をいう。）において市町村民税が課税されていない（地方税法第３２３条により免除されている場合を含む）場合をいう。
２	１０円未満の端数が生じた場合は、切り捨てるものとする。
３	災害等により、前年度と当該年度との所得に著しい変動があった場合には、その状況等を勘案して実情に即した弾力性のある取扱いをして差し支えない。
４	同一生計内に２人以上の対象患者がいる場合の２人目以降の者については、上記の表に定める額の１／１０に該当する額をもって自己負担限度額とする。