老人介護についての個人的ＨＰ-特別ページ「食事の支援について」
以下は、平成19年11月14日、青梅市商工会議所さん主催の研修会で使用したパワーポイントのスライド画面78面です。ちょっと取り急ぎ、ＨＰへアップする必要のある事情が２件ほどあるので、ウェブサイトとしては何とも未整理のままですが、掲示します。
このサイトを'98年に作り出した頃に「モトさん食事大作戦」という一連のページを作りました。以下は、あの内容をさらに深めた'07年現時点での集大成版と言ってよいでしょう。
でも、食器とかは触れていません。また、（車いす用テーブルとか）個々には既にＨＰ内のどこかに、バラバラに出てきている話題もあります。でもまぁ、このページではこれまでのようにバラバラではなく、「体系立てた」中で示してありますので、再掲もご勘弁！ということで。
78スライド画面とはダラダラ長く感じられるかもしれませんが、自分として「無駄なページは一切なし！」だと思っているし、むしろ「食器」や「口腔ケア」など、本来は除けない話題が省いてさえあります。
そして、実際の研修会ではスライド画面を示しながら話しまくり、画面としゃべりの両方で「伝えて」いくわけですが、以下では「しゃべり」がありませんので、最低限の説明・補足を、スライド画面の下に加えていきます。
１
私の研修会に参加したことのある方はご存知の、長年使ってきた「黒～紺～ピンク」の背景色を黒一色に変えました。(^^ゞ
２
最初に謝罪。なお、この研修会出席者は、「介護従事者さん」が半分「改悟場面のことはあまり知らない物づくりのメーカーさん」が半分という研修会です。
３
「食事の相」の分類の仕方もいくつかありますが、ここでは、というか、私は藤島一郎先生の分類を用います。
実際の現象に、一番即した分類法だと思うからです。
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オレンジ色が、「その段階で問題のある場合の対応の例」ですね。以下、同様です。
生理学的な説明だけでは無味乾燥なものとなるので、ランダムに「実際に起きている問題と対応」をあわせて紹介していきます。
体系化は、ずっと下の方で行ないます。
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このビデオは迷惑を顧みず(^^ゞ本人さんの顔のすぐ脇にカメラを構えて撮影しました。つまり、「本人様の視線」ビデオです。
二口食べたあとのスプーンの動きを注意して見てください。二口食べて、一旦、器の壁の陰に見えなくなった食べ物（サラダ？）を、
スプーンの背で向こうに押しやって見えるようにしてから、三口目をすくっているでしょう？
この方はたとえ車いすでも、「陰にまだ食べ物がある」と判断し、「スプーンで操作」する能力をお持ちのわけです。
でも中には、「見える部分だけを食べて、すり切るように見えない部分は残す」という方もいますね。
お年よりは、こんなにも健気にがんばって暮らしているのです。「相手の身になって」とは、介護者の態度としてよく言われるところです。
が、それがどれほど私たちにできているのか？考えさせられるビデオです。
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未だにこんな「現場」があるんですね。私はこれを、「さらし首テーブル」と揶揄します。(^^ゞ
ひどいものだと思いませんか？
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今回は、スプーンについては深く突っ込んではいません。
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座面から肘置きまで、25cmくらいだと思います。
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９・１０も、本来はビデオです。下に出てきますが、この方は上肢機能が低いので、低いテーブルでは自力では食べられない、という方です。
注！○鹿な役人が監査・実地指導に来ると、鬼の首を取ったように「抑制だぁ！＞車いすカットアウトテーブル」と喚かれる可能性があります。
さて、どうします？
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この辺までで、「食べる」と一口で言っても、実は「様々な動作」の連続的な組み合わせで行なわれていることを、理解していただきます。
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「口角」とは『くちびるの端っこ』、「耳穴」とは『耳の穴』ですね。両者を結んだ線が、大体口の中の傾きだと目安をつけるわけです。
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これも本来は、ビデオで紹介したいところです。
「食べの悪い方」に、このマッサージを継続的に食事前に実施すると、随分食べが良くなった！という経験をします。
特に右の「舌根部分のマッサージ」（中指の腹でマッサージしています）をしようとすると、驚くほどここの部分が硬くなったままの方がいます。
自分で意識的に舌根に力を入れて同じように硬くしたままで嚥下を行なうと、
できないことはありませんが、まー飲み込みにくいです。
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14･15は、当法人の調理課さんが作ってくれている「ソフト食」です。これは施設の忘年会での、「ソフト食の人も好きなものを好きなだけ食べてもらうための“ソフト食オードブル”」の写真です。
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左の写真は、「食べが悪いですぅ」とのスタッフさんの訴えに、摂食状況を私がアセスメントしているところです。頬の赤線が、「唇の端～耳の穴 ＝ 口腔の傾き」というわけです。
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これは、皆さんぜひ「実体験」してみてください。真ん中の写真で、踵～お尻～肩甲骨～「後頭部」まで、しっかり壁につけたままにしておくのがミソです。まぁ何とか飲み込めますが、ンゴキュッ！とか音がして飲み込みにくいですよ。
私たちは「無意識」のうちに右写真のように姿勢調整していますけど、要介護高齢者さんは？となるわけです。
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実際に介護スタッフさんから「ムセるんですけど～」と依頼のあったケースです。左の状況ですね。座りなおしして頚部～頭部のアライメントを整えてあげるだけで、ムセが減りました。
18の左写真の状態から右写真の状況になった、ということです。
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16のケースも、やたらめったら後ろに倒しているわけではありません。口腔を水平に近づけると同時に、頚部～頭部は嚥下しやすいアライメントにセットします。
『食事姿勢は軽い前傾姿勢で』というのが、皆さんご存知の「基本中の基本」であり、19のケースはその基本に沿った対応と言えますが、最近の施設では重度化が進んで18･20のようなケースが大変に増えてきています。
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要するに、「安楽にすごすための座位」は「食事のための座位」とは違いますよ！と言うことなのですが、今回は「安楽座位の詳細」までは触れていません。このスライドでお終い。
以上で、ただ「食事？！」と一括りに扱うのではなく、段階を踏んで考えることの必要性を説明しておきます。
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ここからは、「食事のための座位の基本といす・テーブルの現状確認」のコーナーです。
左のソファー・テーブルで食べるにはどうしたらよいか？目一杯、浅く腰かけて、ガバァ～ッと大またを開いて上半身を前に屈ませれば、食べられます、が、彼女にその姿勢をとってもらうわけにはいきませんでした(^^ゞ
写真の肉そばラーメン800円、モデル代として自分のポケットマネーからですよ。(^_^;
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まぁ、当たり前のこと。骸骨君はイメージしやすい。
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テーブルにありがちな現状確認。
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車いすにありがちな姿勢の現状確認。
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介護場面以外での状況。お母さんは当施設のショート担当の相談員さん。この写真を撮るために「子供うどん」に「ピザ」、お母さんの昼食代も、当然「おごり」。
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これ、言い続けて、もう10年になります。
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「一般健常男性が基準」これも、深く納得できます。いす・テーブルだけではなく、車いす、浴槽、便器、食器、全てそうです。
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これも、車いすについて話す時は、必ず説明します。
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25や上の左写真では食べにくいのは当然として、では私たちならばどうするか？
何の説明もせずに突然車いすで食べてもらえば、思わず右写真のようになるはずです。（よほどダラケた人でなければ）
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さ、ここからは、以上の「基本と現状認識」を踏まえて、「実際の調整の例」を紹介していきます。
25の方は、30のような姿勢変換が自力ではできないので、「介助で」このように姿勢変換するわけです。
今回の研修会ではいすの説明を飛ばしていますが、家具いすも車いすも標準では、座面の後ろが前よりも少し下がっています。
座面が後ろに下がっていて、なおさら「軽い前傾」になれないわけです。それを、「座面を地面に水平に」しています。
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で、介護スタッフさんに毎度毎度コクヨのカタログをはさんでもらうわけにはいきませんから、必要な方は、こうします。
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このＨＰの中で、他の場所で紹介しているでしょうか？（作者が分からなくなってる(^_^; ）スタンドを立てるとタイヤが２・３ｃｍ浮いて、座面が水平になるわけです。
ただし、これをすると「前に崩れ落ちる」ような方は、むしろ20のような対応となります。
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「テーブルについてのまとめ」です。
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これ、後ろめたいですねー、なんだか本人さんに申し訳ないようで。便利は便利かもしれないけど、そんなに広めたいとも思いませんね。
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本当は「調整の例」をもっと示したいのですが（最初からすでにポツポツ示しているので、）時間の関係もあるし次に進みます。
介護スタッフさんにも「食べが悪いですぅ～」から、もう少し細かく見てもらえるように、藤島先生の「食事の６段階」をさらに「３段階」にまで少なくして、「どのような状況で食べられないのか？どうしたら良いか？」を示していきます。
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「①認識が悪い」という場合でも、現場では緑枠内のような「典型例」があります。典型例ごとに、解決の道筋を示していきます。
まずは、「見えていないなら、見えるようにしる！」しかありません。
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ボ～ッ！しているならば、「食事場面」だけの問題ではありません。生活全般をいかに活動的なものとしていけるか？の問題です。
また、なんとなくボーとしている方にこそ、「最初一口二口の味噌汁」が大切です。
これもぜひ、実体験してみてください。家族とのおしゃべりは止めてテレビも消して、自分の身体に意識を向けながらお腹のググゥ～を感じてみてください。
最初一口二口は、お茶よりも、あるいはお茶とは別にやはり「味噌汁」が良いです。
日本の味噌は世界で唯一、「調味料の中に栄養（たんぱく質）がたっぷり入ってる！」というものですがら、お腹の反応（消化体勢への入り）が違います。
また、今回の研修会ではあっさり一行で終わっていますが、「口腔ケア」それも能動的に口を動かしておしゃべりしないような方には『食前の口腔ケア』が大切です。たとえ朝食後や昼食後に口腔ケアしていても、「まったく顎を動かさない半日」のうちに、口中は汚れ臭～くなってしまっています。（私たちの寝起きと一緒です。）そこで、キンキンに冷やした濃いぃ緑茶ガーゼで口中を一拭い！できたら、どんなに良いことでしょう？
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これもビデオです。認知症で自らは食べようとしない方へ、介助で食べてもらっています。
前半では、嚥下し終わった後も次のスプーン一口の準備ができておらずに間が空いてしまいます。（掲示の静止画像）
ビデオの後半では次のスプーンの準備がよく、嚥下したあとに良いタイミングで食べてもらえています。
私たちでも食事中に嚥下する瞬間には、箸は次の料理に向かっていますよね？
認知症者さんで「食べよう、食べないといけない」という認識のない方には、「自然なリズムで」食べていただけるよう介助することも大切です。
次のスプーンまでに「間」があくと、身体も気持ちも『もう、ご飯はお終い！』という状態になってしまうようです。
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はっきり言って、「一食抜いたら食べるか？！」(^^ゞ
強めの味や匂いも、試す価値ありです。
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テーブルを高くするだけではダメなことが多いです。テーブルを丸くカットアウトして、体の横に肘が置けて、初めて有効になります。
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あまり細かく紹介もしていませんが、口輪筋の麻痺もありうるし、口が開かない！という状態もあり得ます。
吸啜反射というのは、唇にモノが触れると唇を突き出す反射運動、提舌反射というのは同じく唇にモノが触れると、舌が前に出てくる反射運動をいいます。
これは、赤ん坊がお母さんの乳首で母乳を飲む際の動きです。つまり、障害を負ってそういう「原始的な」反射運動が、また表に出てきてしまうんですね。
本人さんが食べるのを嫌がっているばかりとは限りません。これはなかなか対応が難しいです。
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こういう方、多いです、送り込めない方。
でもそれだけならば、写真のように「嚥下しやすい頚～頭の傾きで口腔を水平に近づける」だけで、きちんと食べられるようになります。
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飲み込み自体は問題ないけど、口中に食べ物がたくさん残る、というのは、送り込み～嚥下より、飲み込むための食塊を作れない「咀しゃく」の問題です。
そういう方に「刻み食」を提供すると、なおさらヒサンな状況になります。かといって、直ちに「ドロドロミキサー食」じゃ、あまりに悲しい。
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さ、次は「飲み込み嚥下」ステージです。
「かき込み食いのほおばり食い」でむせる方も多いですね。少しいじわるな対応をしないといけないかもしれません。
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固形物ならむせないが水モノだとむせるという方、多いと思います。
しかし、すぐにトロミ材に逃げないで、既に上で紹介している「嚥下しやすい姿勢になっているか？」チェックしてください。
特に「円背」がある肩の場合は、下にまとめたとおりです。じっくり検討。
むせていないのに熱発～肺炎は、厳密には「医療対応」レベルです。
もっとも尿路感染症とか、他の発熱するような疾患を見落としていては、どうにもなりません。
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この辺りで時間に焦りながら(^^ゞ
「円背」について、まとめていきます。
骸骨だと、「後傾した骨盤」とか、分かりやすい。
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これはまぁ、スライドに書いたとおり。
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下のスライドを見る前に、ちと考えてみてください。
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詳細解説は、さらに↓のスライド。
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つまり、外側からは「顔がやや下を向いている」状態であっても、「頚椎～頭蓋骨はむしろ伸展している（反っている）」という方が、
確かに円背者さんのなかにはたくさんいらっしゃいます。
改めていうまでもありませんが、「頚椎～頭蓋骨が伸展している（反っている）」というのは、気道を確保して人工呼吸するのに適した姿勢です。
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体験してみてください。やり方は↓スライドにあります。
固形物なら、「顔がやや下を向いている」そして「頚椎～頭蓋骨はむしろ伸展している（反っている）」という状態であっても、
まぁ飲み込めます。
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ところが、水モノだと私たちでも苦しいですよ。さらに極端には、この姿勢で錠剤を一粒、飲み込むようにがんばってみればよいです。
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体験方法として、手に膝をつきながら膝を曲げ、背中を曲げて立位をとると、「胸～頚～頭」が、「円背者さんの座位」と同じようになります。
野球の野手選手の構える姿勢ですね、それで一食、食ってみろ！と青梅の会場で言ったら、
若い女性の介護スタッフさんが「やだやだ」と首を振ってました。(^^ゞ
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「ああ、それーなーのにそれなのに･･」って、高齢者の定番合唱曲の一つ（懐メロ）ですよ。
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「カックン首」だけではなくて、「すべり座り」になっています。
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右の写真の状態に直接座らせるわけではなくて、毛布を一枚全体に被せて座っていただきます。
後ろの紐は、車いすがバキッ！という寸前までフレームを絞りすぼめています。
絞れば絞るほど、背シートが緩んで、後ろに飛び出た円背を逃がせます。
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58右の車いすに座った様子が、↑の右側写真です。
私たちにはとても合わない、想像もできないような背もたれが、この方には合っているんですね。
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60・61までくると、「怖くてここまではできん」と言われてしまいそうではあります。
でも、車いすもきちんと元通りに戻せる範囲内のことしかしていません。
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個人的な経験では、「肩甲骨まで支えるハイバック背もたれ」は多頻度に必要になりますが、「後頭部を預ける枕」まで必要な方は、滅多にいません。
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どちらにしたって、「介護度５」であることには変わりません。（だからどうせクニは、出費が減るわけじゃないから“この”ウェブページの内容なんて、関心ありません。）
でも、私たち専門職たる職業者にとってはどうなんでしょう？私たちの仕事って、「誰のために何をどうしていく」ことなんでしょう？！
まぁ、お示ししているような車いす改造は（やる気のある）リハ職の仕事としても、「スライド１９」くらいのことは『介護の基本』の範疇ではないでしょうか？
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↑これが「高齢者のいす座位」としてあまりに当たり前となっていて、「不良座位姿勢」というイメージが持ちにくいかもしれませんね。
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「壊してる･･」とは言わないで･･
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↑このようにしても「送り込み」に苦労するようならば、この状態から座面～背もたれごと全体に上向きにする必要があります。
つまり、「円背があってもしっかり座っていられてしっかり食べられる」方＝強い円背者さんは座面を水平に、
起きていると段々前につぶれたり頚が後ろに反ったり、食事の送り込みに苦労するような方＝弱い円背者さんは全体を上向きに、
ということになります。
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↑こういう形の「ベッド端座位保持装置（前方テーブル付き）」という製品がありまして、そこからパクっています。
モジュラー型調節式家具いすが既製品にないのは、改悟保険制度援助商品ではないからでしょうし、
何より現場から「そういうのが欲しい！」と言う声がまだまだ小さいからでしょう。
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無視するわけにいかないので、ベッド上での食事について、最後に一まとめ。
ここまでくれば、図の緑線・黄線の意味は分かりますよね。
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ギャッチアップベッド上で頚が後ろに反っている人、いらっしゃいませんか？多いですよね？
それでは介助でも食べようがないわけですが、ではなぜそういう姿勢になってしまうのか？どうすれば良いのか？は、
「ギャッチアップ姿勢について」という別テーマとなってしまいます。
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私は、たとえ通気性がよくても「ビーズ枕は嫌い！」です。
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この写真と説明は開発中ベッドにつき、会社の判断により公開できません。（簡単にパクられるので法的な保護が済んでから･･）
何が写っているかというと、下肢屈曲拘縮があってもきちんと上半身と頭を起こせる「これまでにない新しいベッド」の部分写真を紹介させてもらいました。
ただ、http://www.nomurariha.com の会社ＨＰで紹介されているベッドが、このベッドです。研修会では←のＨＰではまだ掲載されていない細かい規格も含めて紹介させていただきました。
なおこのベッドの詳細については、2008年秋のＨＣＲ（国際福祉機器展）にてお披露目～紹介する予定です。
（その直前に、中央法規の「おはよう２１」誌さんの連載記事上でも、紙面紹介するつもりです。）
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ここまでで、やや急ぎぎみでぴったり２時間、ちょうどよく終われました。
もっとも、私のお話を聞くのがまったく初めてで、このＨＰも見ていない方は、「よく分からないうちに終わった」という感じかもしれません。
そんな方々にも最低限、「想い」は伝えたいので、ゆっくり77・78を読み上げます。
以上の内容に、食器や口腔ケアの実際を加えれば、まる半日。ギャッチアップベッドの詳細まで加えれば丸一日かかるでしょう。
そこまでするなら、シリーズ化すべきですね。