老人介護についての個人的ＨＰ：雑記帖(21) 特養看護婦さん研修会の覚え書き

新潟県老人福祉施設協会看護職員研究部会研修会　『看護婦の行なう施設内リハビリの実際』
付記〜特養における機能訓練加算の考え方〜

　平成13年10月24･25日両日に渡って、表記の研修会にお邪魔してきました。はっきり言って、内容を欲張りすぎてしまっていささか反省してますが、時間の一部を使って行なった「事前のご質問にお答えするコーナー」の内容を、以下に保存しておきます。以下は参考資料として文書配布したのですが、このページではこのＨＰの関連ページも付記しておきます。

　それから、末尾に県行政の講師の方の講演内容から、「特養における“機能訓練加算の考え方”」について、私のまとめを残しておきます。特養勤務の皆様にとっては大切なことだと思われますので、ぜひ、目を通してみてください。

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事前のご質問

　�@ベッドサイドでできるリハビリの内容は？

　�A腰痛対策

　�Bリハビリのゴールをどこに置いたら良いか？

　�C屈曲拘縮や頚椎伸展のリラクゼーションの方法

　�D褥瘡・拘縮予防の体位交換の方法

　�E特養での機能訓練の考え方について

　�F新入所者や新規開始者に対するＡＤＬ評価〜プログラム設定

　�GＣランクＧ拘縮者のＲＯＭ、骨折予防

　�H食事摂取障害者の車椅子の選び方

　�I企図振戦者の（振戦を押さえるような）リラクゼーションは？

　�JＡＤＬランク別機能訓練

はじめに

　この研修会のお話を受けた時に、一瞬想像をしたとおり、あがってきたご質問を前に、いささか呆然としている状態です。上がってきているご質問は、個々にはあくまで現場での問題・技術論の問題であると同時に、その背景に、医療とは？介護とは？リハビリとは？医療職者とは？といった、哲学的・全社会的な問題が横たわっており、そういった部分の認識なしでは答えの出しようのないご質問が多いようです。また、それに制度・法律が絡んで、なおのこと答の見えにくい事柄となっています。ですから、お答えも個々の技術的なアドバイスにとどまらず、ものごとの価値観や考え方をも含むものとならざるを得ません。もしかしたら、その基本的な「ものごとの価値観や考え方」といったレベルで、ご質問者と回答者の間に埋めがたいギャップもあるかもしれません。その際は、どうかご容赦ください。

�@ベッドサイドでできるリハビリの内容は？

　そもそもベッドリハの意義・意味はどこにあるのでしょう？本来、ベッドサイドリハというのは、『疾病急性期においてある程度の安静が必要な方に対して行なわれる、できる限りの安静を確保しながらの最低限の運動負荷を生じさせる機能訓練』のことを言います。となると、特養でのベッドサイドリハのニーズは、医学的には少ない、と考えられます。

　しかし、実際にこのようなご質問が上がってくる背景として、「できるだけ多くの方々に機能訓練場面を提供しようとすると、効率の問題からベッドサイドで行なわざるを得ない。」ということが考えられます。もしもそういう面が強いのならば、医療機関における疾病急性期のベッドサイドリハの内容は、何らも参考にはなりませんね。

　そもそも、特養におけるリハビリ機能訓練の目的として、『廃用性症候群の予防とＡＤＬの維持向上』が大きな目標として挙げられることは異論がないと思います。では、廃用性の機能低下やＡＤＬの低下は何故に起きてくるのでしょう？単純な言い方をすれば心身ともに安静にしている時間が長いから、です。居室、あるいは自分のベッドというのは、本来"休む場所"です。そこでの安静休息が多すぎるから、廃用性に機能低下をきたすわけです。その場所で訓練をしよう、というのは、そもそも矛盾している面がある、という認識を持っていてください。

　それでも、確かにベッドサイドでしか行なえない作業というものもあると思います。それを以下にまとめてみます。

• ＲＯＭストレッチ・ポジショニング：機械的に行なわれるものについては、あまり大きな効果は期待できないかもしれません。それでも後ほど触れます。

• 起座・起立訓練：動作訓練ですが、本人さんにやる気があれば効果を期待できます。ただし、「訓練効果」をあげることと、「実生活に生かす」ということは、また別の問題です。また、動作訓練で効果をあげるためには、施行する側に「人の体の動き」についての知識が必要です。

• 介護方法検討：上の動作訓練に続く作業となりますが、日々の直接介助業務において、どのような介助がなされるべきか？をじっくり検討できます。どうしても流れ作業的になってしまいがちな直接介護業務とは別に、訓練としてじっくり検討してみることは大変に有意義なことです。

• 機器検討：これも誰かがやろうとしなければ行なわれない作業です。例えば車椅子上姿勢をできるだけ安楽に、食事などしやすいものとならないか？移乗動作で少しでも自立性を高めるには、どのようなベッド回り環境が良いのか？じっくり検討できたらよいと思います。
  そして、このような介護方法と機器についての検討が、チーム介護に反映されるようにしなければいけません。それが「申し送り」だけでは難しいようならば、機能訓練の時間自体を、一人一人のケアスタッフさんに申し送る時間にはできないでしょうか？

�A腰痛対策　→　腰痛対策に王道なし！地道にコツコツ…

1. 自身の健康管理を徹底できるか？体重・栄養・運動・寝具・生活内での姿勢、家事動作…
   
   
2. 介助技術の取得向上
   
   
3. 体幹装具の活用

（参考：知識のコーナー(12)腰痛への対応）

�Bリハビリのゴールをどこに置いたら良いか？

　『廃用性症候群の予防とＡＤＬの維持向上』を大きな目標とするならば、具体的にはＡＤＬのありようをゴールに設定するのが一番（特養という場に）親和性が高いと思われる。そのためには…、

1. 治療的アプローチと代償的アプローチを等価に考えること。
   
   
2. 医療や科学的な思考による問題抽出〜分析思考だけではなくて、目標指向型思考をとること。
   
   
3. 食事排泄入浴移動といったＡＤＬ状況における大きな変化でなくとも、それぞれの生活行為における小さな変化を大切にしていくこと。
   
   
4. 社会的な要素をゴールに盛り込む（お盆の外泊でお墓参りをする、など）ことも、一方法。
   
   
5. 単純に「自立性向上」や「動作レベルアップ」といった『改善・向上・前進』のみをゴールとするのではなく、例えば「動作レベル」は下がっても自律性と安全性と実用性が向上するのも一つのゴールのあり方」などの柔軟な考え方も必要です。

�C屈曲拘縮や頚椎伸展のリラクゼーションの方法

　基本的には、身体に対する「正しい体重支持アライメント」を作っていくこと。ベッド上臥床姿勢ではＧ拘縮を起こすことが自然なのだし、車椅子上ですべり座りしていれば、頚椎伸展をきたすことが自然です。生活援助場面において、そのような好ましくない筋緊張や姿勢を作りださないことが何より大切です。実質的に、車椅子姿勢の調整が大切になってきます。

�D褥瘡・拘縮予防の体位交換の方法

　完璧な方法があったら、教えてください。（^_^; �@�Cでも述べたとおり、臥床状態そのものが褥瘡拘縮の原因なのであって、原因をそのままに予防を、というのは、実は効率の悪い、もっと悪い言い方をすれば姑息な方法・考え方です。もっとも効果的な褥瘡拘縮予防は、「よい姿勢での車椅子離床」であることに、間違いありません。

　ただ、確かにマンパワーの問題などから理想ばかりは言っていられませんね。褥瘡予防のためには、まずは栄養状態、それからよいマットを選ぶこと。拘縮予防については、最低限予防したい拘縮状態を踏まえて、１ 股関節の開排制限予防、２ 膝の強度屈曲拘縮予防、３ 肩の内転拘縮予防、４ 脊柱の拘縮予防、を考えていきましょう。

　そのためには、そのぞれの肢位を防ぐ枕の当て方をすればよいのですが、全てを同時に施行することはできません。股関節は膝関節が屈曲している方が、まだ開排しやすいものですし、膝は股関節が閉じていた方が、まだ伸びやすいです。そこで、ポジショニングの時間ごとの目的を明確にすること、です。

　それから、拘縮予防には何より"運動"です。ポジショニングは例えばおむつ交換の終わったあとでもセットするでしょうが、ついでに体幹を一ひねりするとか、できるだけ身体を触り動かす機会を意識して増やしてください。枕まかせでは予防し切れません。

�E特養での機能訓練の考え方について

ご質問の文章：「色々な病院や老健のリハビリを受け、ゴールに達した方が特養入所している。」

　この文章における「リハビリ」とは、「医療的な身体機能に注目したimpairmentレベルに対する治療的リハ」ということです。その意味合いにおいては、確かに特養聴器入所というステージでは積極的な意義は見い出しにくいでしょう。しかし、その段階までできちんとした体系だった「生活支援」は行なわれてきているのでしょうか？その意味合いにおいては、「特養入所時がリハビリのスタート」と考えることもできます。もちろん、その内容は「機能訓練室における身体機能訓練」には限りません。

ご質問の文章：「（施設長の命令で）機能訓練をしなければならない。」

　機能訓練加算制度の絡みもありますし、対外的にも機能訓練を実施しているという点は、確かに施設の差別化として意味はあります。ただし、まずは管理者・実施者とも「医療的な意味合いにおけるimpairmentレベルに対する治療的リハ」だけを指向・模索しないことが必要です。そして、行なう以上は、機能訓練を生活支援の一部として位置付けていくことが必要です。上にも書いたとおり、「生活支援」は特養入所段階から始まるのですから、その一環としての機能訓練としていくためにはどのような対策が必要か？を、考えなければいけません。

　施設長命令で、直接介護場面とはまったく遊離・解離した、医療リハ"もどき"が、リハビリ担当職員の仕事となるのならば、辛いことです。

（参考：知識のコーナー(13)介護場面における機能訓練の考え方、思索のコーナー(17)介護保険におけるリハビリとＰＴ・ＯＴの役割：小私論）　

�F新入所者や新規開始者に対するＡＤＬ評価〜プログラム設定

　まずは、これまでの経過で受けてきた「生活支援」がどうだったのか？を確認してください。

　ついで、食事・排泄・入浴・移動の４大項目について、「できる・できない」というだけではなくて、「どうであれば、できるのか？できないのか？」「できない理由、あるいは介助を要する理由は何か？」を考え、整理してみてください。それだけでも、「対策」は見えてきます。そこでは問題分析だけではなくて、同時に"目標指向"を効かせることも大切です。

�GＣランクＧ拘縮者のＲＯＭ、骨折予防

　「そういう状態にならないこと」という予防が一番。よい姿勢での車椅子離床が恒常的になされるだけで、かなりの予防となる。

　一旦なってしまったら、上にも書いたポジショニングを意識して行なうこと。骨折予防のためには、まずはケアスタッフさんへ「寝たきり拘縮者の骨折機転」を十二分に知ってもらうこと。ついで、レ線像やこれまでの経過から「骨折ハイリスク者」をピックアップすること。そして最大の予防としては、「おむつ交換の機会を減らすこと＝フォーレ留置」という究極の「後ろ向き思考」となります。が、時にはそれも真剣に検討しなければいけないこともあるでしょう。

（参考：知識のコーナー(16)オムツ交換時に発生する恐れのある骨折事故）

�H食事摂取障害者の車椅子の選び方

　まずは、「正しい食事姿勢と嚥下機能」についての理解を徹底してください。

　ついで、「嚥下が上手くいかない状態」について、できるだけの評価を行います。嚥下反射は正常にあるか？咀嚼機能に問題はないか？今、実際にとっている姿勢の影響はあるか？などですね。

　さらに、現在手持ちの車椅子や道具で、より好ましいと思える食事姿勢や形態を作り、試してみます。それが上手くいけば、そのような車椅子を準備したらよいのです。

　ただし、施設入所者の車椅子は、施設側が準備しなければいけない、ということになっています。なんたるちや…。

（参考：機器のコーナー内にある車椅子に関するページ全て(^_^; ）

�I企図振戦者の（振戦を押さえるような）リラクゼーションは？

　振戦が、小脳疾患などによる神経疾病によるものならば、完全に押さえることはムリです。しかしできる限り振戦を押さえる注意点としては、

1. できる限り、精神的な緊張を伴わせない。
   
   
2. 重心移動を行なう前に、支持ポイントを確保させる。体重支持面の中での体重移動を心がける。
   
   
3. 一旦激しくなった振戦を押さえるためには、同じく体重支持面を確保してから、呼吸を整えさせること。

くらいでしょうか？

�JＡＤＬランク別機能訓練

（参考：可能動作レベル別介護生活のポイント のコーナー全般）

　非常に大まかに、総論的・一般論的にまとめてみたのが、以下の例です。もちろん、絶対的なものではありませんし、細かくは個々のケースによってちがってくるでしょう。以下の一覧では特に、「好ましくない拘縮予防・排泄/食事/移動といった変化をきたしやすいＡＤＬ」に着目して、レベルごとにまとめてみています。

付記〜特養における機能訓練加算について〜

　さて、特養にお勤めの方はご存知でしょうが、特養では「機能訓練」を実施すると、入所者一人当たり一日120円のサービス料が加算請求できます。100人入所で一日１万２千円、３６５日で４３８万円ですから、バカになりません。

　そこで起きてくるのが、以下のような疑問で、実際に私もよく質問されたりします。もっとも私は行政上の基準や法律のことなんかは全然分からないのですが…。(^_^; それで、この研修会で私自身とても勉強になったので、要点をまとめておきます。

1. 機能訓練加算は、「実施に対する加算」ではなく「体制加算」である。従って、機能訓練専任従事者（ＰＴ・ＯＴもしくは看護婦）がいれば、その点のみでもって請求してよい。（極端な話、実際には機能訓練を実施していなくても、書類上、専従者がいれば請求できる）
   
   
2. 特養（含、ショート・ディ）における機能訓練は、「加算」に伴って実施が義務付けられるものではなく、そもそも施設におけるサービスとして、実施が義務付けられているものである。従って、機能訓練体制加算を請求しているか否か？つまり、機能訓練専従者がいるか否か？にかかわらず、機能訓練は個々の入所者に対して実施されていなければならない。
   
   
3. 「レクリエーション〜集団体操〜個別訓練」、もしくは「散歩〜歩行訓練」、これらのどこまでが通常のケアのうちで、どこからが機能訓練と見なしてよいか？そういう線引きをする見方は意味がない。（実際に線引きはできない）集団で行なうレクリエーションでも、参加者個人の状態を評価し、その評価に基づいて特定の効果を期待し、きちんと効果判定されている「レクリエーション参加」ならば、機能訓練と見なしてよい。反対に、個別に動作練習を行なっていても、評価や分析・対策立案や効果判定といった手続きを経ていないものは、機能訓練とは見なされない。
   
   
4. 記録については、特定の書式が決められているわけではなく、モデルがあるわけでもない。（従って、個人記録票が必要とか、集団参加記録だけでよい、とかの判断基準はない）上記１〜３の観点から、「個人ごとに問題点を把握整理し、対策立案され、実施され、効果判定がなされている」と客観的に見なされるかどうか？が、唯一の基準である。（それは、県行政の立場から実地指導時に拝見すれば、おのずと分かる）

いや、参りましたね。厳しいですね。でも、それなら…ということで、私の見解をまとめておきます。

1. 機能訓練室における個別の機能訓練にこだわる必要はない。
   
   
2. 例えば「昼食時の居室やディホールから食堂までの移動」について、個々の入所者ごとに移動介助方法を検討し、スタッフ間で統一した介助を行い、日々その様子を特定の用紙に記録していけば、「機能訓練」と見なしてよい。もちろん、機能訓練専従者が評価〜介助方法の検討〜再評価を行なって、それが書類にまとまっていることが必要です。
   そんなふうに、特養における機能訓練を、直接介護場面の一部としてリンクさせること、ケア計画の一環として実施していくことが、結局、一番効果もあがり効率的なことではないか？と思われます。
   
   
3. 行政の立場から重視するのは、『十把一絡げではなく、いかに個々の入所者ごとに、“みて”、“サービスしているか？”ということ』のようです。その点を踏まえて…。
   
   
4. まぁ機能訓練加算請求しても、１００人で１年で４３８万円ですから、看護婦さんを専従に配置したら、結局赤字です。（支払われる給料以外にも、職場は色々なお金を払わなくちゃいけませんからね。様々な保険料とか、職場が半分出すんですから…）でも、４３８万円を請求しようがしまいが機能訓練の実施を求められるのならば、開き直ってそれを「より良いケア構築の一手段」として位置づけたら如何でしょう？もちろん、機能訓練加算を請求せずとも専従者を配置しているところもあるし、機能訓練というシステムと関係なく、よいケアを構築・実践しているところもたくさんありますが。

最後に、ご参考までに「特養における機能訓練」について、根拠となる法令を掲載しておきます。

○指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年３月３１日）（厚生省令第３９号）

　介護保険法（平成９年法律第１２３号）第８８条第１項及び第２項の規定に基づき、指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準を次のように定める。

指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準

（機能訓練）
第１７条　指定介護老人福祉施設は、入所者に対し、その心身の状況等に応じて、日常生活を営むのに必要な機能を改善し、又はその減退を防止するための訓練を行わなければならない。（→特養入所者に対する機能訓練の義務）

○指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準 (平成１１年３月３１日)(厚生省令第３７号)

　介護保険法(平成９年法律第１２３号)第４２条第１項第２号並びに第７４条第１項及び第２項の規定に基づき、指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を次のように定める。

指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準

(基本方針)
第９２条 　指定居宅サービスに該当する通所介護(以下「指定通所介護」という。)の事業は、要介護状態等となった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るものでなければならない。（→ディサービスにおける機能訓練の義務）

(機能訓練)
第１３２条 　指定短期入所生活介護事業者は、利用者の心身の状況等を踏まえ、必要に応じて日常生活を送る上で必要な生活機能の改善又は維持のための機能訓練を行わなければならない。 （→ショートスティ利用者に対する機能訓練の義務）

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