内斜視カルテ P.3

2歳1ヶ月(手術後10ヶ月)　--2004. 4月中旬受診

シノプト：外れた時24度、プリズム：40プリズム。
視能訓練士による眼位の確認と他角的斜視角の検査（プリズムバーとシノプト）。
シノプト：右目側だけに車を入れた / プリズムごしにライトを当てて診ていた。
先生の診察（ライトを当てたりカバーテストや目の動きをみたり）

・両眼視している。シノプトで測った斜視角はすごく外に外れた時の斜視角は24度（マイナス24度）で、プリズムでは40プリズムで前回と同じ。0度になる時もある。

診察時、先生に質問--

・外れてるような気がした写真を3枚持参。3枚に共通する特徴

1. 顔は割と正面を向いている

2.
　左目のフラッシュは黒目の中央付近なのに、右目のフラッシュは内側に入ってる感じ

・この3枚を撮った状況は、普段なら毎日2時間昼寝する息子が、ろくに昼寝もせずに街に出たり、1日中日焼けをしながら海やプールで遊び、体力を消耗した日の夕方や夜。

先生に、イラストのような眼位の写真を3枚見てもらった所、3枚とも右目が外れているが、目には効き眼があるからで、右目に障害が残っている訳ではないと思うとの事でした。ただ、正面を見てるなら右目が外れてるが、横を見てるなら左目が外れてるという事になるので、正面でライトを当てて検査してる訳じゃないので、この写真でどっちが外れてるっていうのはあまり気にしなくていい。ただ、この時は外れてるという事。とのお話でした。

検査室で行なってる検査で計って分離すると外れるけど、ここで普通に見てると（ライトを当てて片目を手で隠してカバーテスト）両眼視している。ただ、右目の方がちょっと不安定になったり、確かに大きく外れる事もあるけど、効き眼があるから元々左目の方が固視はしっかりしてると思う。外れっぱなしは困るけど、手元のものを見て両眼視してるから、両眼視を維持出来ればいいと思う。

質問：	斜視の手術後頃から、逆さまつげな気がして気になってた。両目ともに、黒目から内側（鼻側）の白目にかけての下のまつげが目に当たってる。それでたまにその部分が充血してる時もある。手術前は充血が気になった事はない。
先生：	（何か機械を手にもって息子の眼を覗いたような感じで見て）
	逆さまつげだけど、目に刺さるように目に向かって内側に生えているのではない。真っ直ぐな感じで生えてて目に当たってるだけだから、この程度ならまだ2歳だし様子を見てよい。この位ならそんなに心配ない。慌てて触らなくても自然に良くなってくる場合もあるから、もうちょっと待ったほうが良い。 #子供の目の特徴を説明して頂きました。つっぱり？が減ってくると良くなってくるとか、いろいろと特徴があって、それらがなくなってくると良くなってくるとか、息子のまつげの生え方や子供の特徴等を手振り付きで教えて頂きました。
質問：	両眼視していて斜視角が0度になる時もあるのに、何故最大での外への外れ幅がこんなに大きくなる時もあるのでしょうか？
先生：	手術したので正面で見てるけど、基本的には中に寄ってるものを外へ外へやってる訳だから、筋肉のバランスが成長で変わってくると、いずれ戻しの手術の可能性はある。
質問：	寄り目の練習は？
先生：	手元を見て、両目を使う遊びを取り入れるのは良いと思う。
質問：	再手術しなくて済む可能性は？
先生：	何とも言えない。ただ、再手術を回避する事を最大の目標にするのではなく、両眼視を維持させていく事の方を最大の目標にした方がいいから、今は両眼視してるからいいと思うけど、それが出来なくなっていくのであれば戻しの手術を考えた方がいい。
質問：	プリズムの可能性は？
先生：	プリズムも考えますよ。
	でもプリズムはある程度ズレが固定してしまってからでないと、真ん中までもってこれるのにプリズムにすると、かえって本人がつらい。ある程度ずれっぱなしになってしまって、手術するまでの訓練の時期ならいいかもしれない。プリズムが1番良いのは、手術しても寄り目が残った時に、その後だんだん良くなっていく過程でプリズムで残ってる部分を中和するっていうのは意味があるけど、息子の場合は、この状態ならプリズムの適用はしないと思う。むしろ、手元を見るような事を刺激するという意味で、両方の目で手元を見る遊びを取り入れた方が良い。

2歳4ヶ月(手術後1年1ヶ月)　--2004. 7月中旬受診

シノプト：外れた時18度、プリズム：45プリズム。
視能訓練士による眼位の確認と他角的斜視角の検査（プリズムバーとシノプト）。
オートレフケラトメーター（アトロピン・サイプレなどの点眼は無しの状態）。
先生の診察（ライトを当てたりカバーテストや目の動きをみたり）

・普段は両眼視している。シノプトで測った斜視角は、外に外れる時の斜視角は18度位（マイナス18度）で、プリズムでは45プリズム位。ただ、測り方でツツ（シノプト）が前回は斜視角24度で今回は斜視角18度って事でそういった意味では良いが、その時の状態によって違うから単純に比べられないけど、全く同じって訳じゃないけど前回と同じ感じ。融像出来て視線が揃う状態と片方で見る状態とがある。

診察時、先生に質問--

質問：	手術の合併症として屈折異常の変化がある場合もあるらしいですが、息子の場合は？
先生：	今回の手術内容では大丈夫だと思う。オートレフケラトメーターで測った限りでは屈折異常はほとんどない。あの機械で測ると多少調節がかるから少し近視側にはなるけど、そういった意味では右の方が軽い近視って感じだけど、乱視もほとんどないし大丈夫。

息子の様子 ～ふと気付いた事～

内斜視の手術後1ヶ月の時に質問をした”内斜視の手術後から今までずっとだが外で右目をつぶって見る事がある”という件。気付いたら外で片目をつぶる事がいつの間にか無くなっていた。特に意識をしていなかったのでいつ頃から片目つぶりがなくなったのかは分からないが、もう何ヶ月もの間、片目つぶりをする息子を見ていない。もちろん相変わらず家の中でも片目つぶりはない。

2歳7ヶ月(手術後1年4ヶ月)　--2004. 10月中旬受診
#今回は眼科だけではなく、同病院の脳外科も初受診した。

[脳外科]
・斜視に気付いた2002年9月（生後6ヶ月・転落から2週間後）に初めて総合病院で撮った脳のMRIを持って脳外科を初診。このMRIは脳外科に置いてきた。
*持参したMRIを見た医師（脳外科長嶋部長）の診察

このMRIで硬膜下水腫と硬膜下血腫はあるが、この年齢だと普通に水？硬膜のすきま？はこれ位ある事はある。母子手帳を見て、今まで市の定期検診で測ってきた頭位の記録をグラフに記入し、メジャーでこの日の頭位を測って折れ線グラフを完成させて、頭の大きさの成長も正常との話（見たら綺麗なカーブを描いていた）。
外転神経がどういう状態かまでは映らないし、すでに外転神経麻痺も治ってるし手術も済んでいるので、推測しか出来ないし今となっては原因は分からない。この程度の出血なら水ににじんでる薄い程度なので斜視を引き起こすレベルではないが、生後6ヶ月で1ｍ半からの転落で衝撃が強かったかもしれない。外転神経麻痺に気付いたのは外傷から2週間後という話だが、普通は打ったその時に麻痺するから外転神経麻痺に気付いたのが外傷から2週間後だったというだけで実際はもっと前（外傷後）から麻痺していた可能性が高い。
今の状態がどうなっているのかが重要という事で脳のCTを撮影。なるべくならトリクロとか薬で眠らせずに撮りたいという事で試した所、旦那の話によると息子は大人しくじっとしていて動かなかったらしい。そして脳のCTの結果、水もない。2歳頃に閉じる頭のてっぺんも閉じている。問題無し。正常。

[眼科]

・両眼視している。シノプトで測った斜視角が12度位（マイナス12度）だから常時12度じゃないが、テスト上は常時に近い状態。プリズムでは45プリズム位だが50近くになる事もある。

シノプト：外れた時12度、プリズム：45プリズム。
視能訓練士による眼位の確認と他角的斜視角の検査（プリズムバーとシノプト）。
シノプト：1度目は右目側にミニーマウス・左目側に車。２度目は右目側に車・左目側にくまを入れた / プリズム：プリズムごしにライトを当てたりして診ていた。
先生の診察（ライトを当てて片目を手で隠したりしてカバーテスト）
プリズムは両目あけていて両目の関係を維持してるから日常に近い。シノプトは両方を分離してるから非日常的な検査。だからどっちかって言ったらプリズムの方がより日常に近いから普段の目の状態を反映しているから、戻しの手術も考えながら経過観察をした方がいい。
あの時手術した事であれから両眼視を始めたので、この時期に貴重な良い刺激になっている。このままで外にずれるようなら経過から言って戻しの手術を考えた方がいいが、今後の検査で明らかにずれや頻度が減っていれば引き続き経過観察。という事で、手術が今必要かどうかはギリギリまで診ていって大丈夫なら手術も延ばせばいいという事で3月で日にちを確保した。手術は両目で前回ゆるめた筋肉を前に持ってくる（戻しの手術）で、同じ筋肉を触るけど筋肉を切る訳ではないし、癒着もきちんと測って計算して戻す。もしかしたら片目だけでいけるかもしれない。
入院連絡書（入院申し込みに提出する用紙）を見たら、”病名：２次性外斜視”と書かれていた。

診察時、野村先生に質問--


質問：	この写真は1歳2ヶ月の時（2003年5月25日撮影なので手術前に撮ったもの）だが、右目が上転している様に見えますが、下斜筋過動症やDVD（交代性上斜視）が隠れている可能性は？
先生：	上転しているかは微妙。
	目の形もあるし、全くきれいに常時あいている訳じゃないから、上の方からまぶたがかぶりぎみになってると黒目の分がその分隠れるので、角膜反射から言ったらこの写真で明らかに上転とは言えない。目っていうのは寄り目で両眼視していないと、上下の筋肉のバランスで上に上がったり下に下がったりっていうのはあるので、この写真で下斜筋過動症やDVD（交代性上斜視）とかは考えなくてよい。
先生：	手術後、首かしげとかはありますか？
私：	手術後は全く無い。ただ、斜視に気付いて7ヶ月経過した頃から首かしげが始まり、手術をするまではあった。
先生：	息子は寄り目にともなって上下ズレがあったかもしれないが、水平きんで上下左右のズレが良くなったから手術後は首かしげが無くなった。この写真で右の上斜筋麻痺の可能性もあるが、手術前の検査で上斜筋麻痺の感じが無かったから息子の場合は寄り目が強くて寄ってる方の目が上に遊んでたってだけで、上斜筋麻痺ではないと思う。

2歳8ヶ月総合病院での話-2004.11月後半

風邪をひいて39度まで熱が上がり次の日には下がったが、咳と鼻水が2日程続いた。休みをはさむのでこじらせるパターンも考えて、薬だけ持っておこうと思い小児科受診。総合病院だったし、目も少し充血っぽかったのでついでに眼科も受診。

*充血は気にならない程度で何も必要ないという事であっけなく数秒？の診察で終わり。せっかく長い待ち時間を待ってたので、受診ついでに今までの経緯は何も話さずに生後６ヶ月頃に内斜視に気付いて病院を受診した事と、１歳３ヶ月で内斜視の手術をした事だけを伝えて両眼視機能の状態について聞いてみたら、他の医師に交代して検査をするという流れに急展開。

[視能訓練士による検査]

オートレフケラトメーター（目薬は無し）
カバーテスト（視能訓練士の目の前に座った状態でのカバーテストとプリズムバー、2m～2m半位離れた壁に貼ってあるパスターを息子が見ながらのカバーテストとプリズムバーの２パターン）。
視力検査：クマの目がどんどん小さくなっていくカードで、クマの目の位置を指差す。息子は、両眼・右・左の全てにおいて１番小さい目のカード（1.0）まで目の位置を2ヶ所指差して答えられた。
ラングステレオテスト（両眼視機能の検査）：「何が見える？」とか「何個見える？」とか聞かれて息子は「ほし、にゃんこ」「３こ」と答えた。こういう時は両眼視していると言われた。
＃私もラングステレオテストのカードを見たら、一面テレビの砂嵐のような白黒カードだが、右下に車・真ん中の上の方に星・左に猫の３つが見えた。

[医師の検査と診察]

カバーテスト（医師の目の前に座った状態でのカバーテストとプリズムバー、2m位離れた壁についてるキャラクターを息子が見ながらのカバーテストとプリズムバーの２パターン）と、おもちゃを近付けて目の寄り具合を診ていた
息子の状態は間歇性外斜視。斜視角は10～15度でばらつきがある。プリズムでは30プリズムまでいかない位で不安定(プリズムバーのみでシノプトはしていない)。今日の状態だと誓い将来に再手術になるかもしれない。１度目と２度目の手術では計算式というか経験値による基準の式のようなものが変わるので、再手術では同じ筋肉を片目だけ戻す。
息子の場合はラングステレオテストで飛び出て見えるものを３つとも答えられたが、内斜視の術後でも内斜視が残る子供が多くてラングテストでは飛び出て見えないという子供が多い。
屈折検査の検影法（木の枠にレンズが沢山並んでいるもの）で、遠視・近視・乱視などの屈折異常は無し。
眼底検査：異常なし。（網膜に異常がないかどうかの検査で、手に持つ機械とライトを使っていた。2m位離れた壁についてるキャラクターを息子が見ながらの状態で検査。目薬は無し）
目の玉の表面を拡大して見る単純な顕微鏡というのにアゴを乗せてのぞいた：水晶体まで綺麗（目薬は無し）。

先生に質問--

私：	いつも通っている病院で、シノプトでずれっぱなしと言われた。
先生：	息子の場合は遠くを見ると外れるし、シノプト自体が遠くを見てる感じのものだし、覗くという行為自体でずれるので息子の場合シノプトでは外れて当然（みたいなニュアンス）。

2歳9ヶ月(手術後1年6ヶ月)　--2004. 12月初め受診

視能訓練士による眼位の確認と他角的斜視角の検査（プリズムバーとシノプト）、おもちゃを近づけて目の寄り具合の状態も見ていた。何かを近づけて寄り目の状態にして片目がふっと外れたりしないかを観察するように言われた。
先生の診察（ライトを当てたりカバーテストや目の動きをみたり）

・普段は両眼視している。斜視の時と斜位の時があり間歇性外斜視の状態。シノプトで測った他角的斜視角は、外に外れる時の斜視角は12度位（マイナス12度）で、プリズムでは45プリズム位。融像出来て視線が揃う状態と片方で見る状態とがあるし、3月の手術はキャンセルでよいとの事（でも何となく近い将来に再手術というニュアンスを感じた）。

3歳0ヶ月(手術後1年9ヶ月)　--2005. 3月初め受診

視能訓練士による眼位の確認と他角的斜視角の検査（プリズムバーとシノプト）
先生の診察（ライトを当てたりカバーテストや目の動きをみたり）

・普段は両眼視している。斜視の時と斜位の時があり間歇性外斜視の状態だが、検査では外れる事が多くなってきている。シノプトで測った他角的斜視角は、外に外れる時の斜視角は15度位（マイナス15度位）。やはり息子の場合は早めに戻してあげた方が良い（戻しの手術をした方が良い）。
・東京へ引越す事になった。息子がより良い予後を得るためにはどの病院が最善か伺った所、帝京大を勧められた。

兵庫県立こども病院から帝京大学病院へ転院

帝京大の眼科を初受診する。
3歳1ヶ月(手術後1年10ヶ月)　--2005. 4月受診

視能訓練士による視力検査：ランドルト環と同じ位の距離をあけた位置から、大きさの異なる、蝶・犬・魚・鳥の絵を見て答えるというもの（両目開放の状態と、右・左の3回。右・左の時は、眼鏡をかけて片目が隠れるようなものを差し込んでいた）
視能訓練士による眼位の確認：兵庫県立こども病院で毎回シノプトをしていた時は”覗いていただけ”だったが、今回は「うさぎさん見て」とか「今度は男の子見て」って感じで、右と左のツツを交互に見ているような検査をした。プリズムバーやカバーテストはしていない。シノプトだけ。
視能訓練士の方が車庫と車の2枚のカードを重ねて手に持ってる状態（車庫の中に車が入ってる状態）で、「おうちの中に車入ってるかな？」みたいな質問をしたが、息子は「入ってない」と答えて質問の意味を理解していなかったので、シノプトを使って「書庫に車が入るかどうかの検査」はしなかった。林先生の診察時にカルテを覗いた所、両眼視機能の欄に「理解できていない」のような事が書かれていて、その部分を読んだ先生は両眼視機能の検査でそういった結果が出てきたと思っていたので、検査自体をおこなっていない事を伝えた。
林先生の診察（ライトを当てて片目を手で隠したりしてカバーテスト）
助教授の坂上先生の診察（ライトを当てて片目を手で隠したりしてカバーテスト）

主治医林先生の診察：視力に左右差はない。他角的斜視角（シノプト）は20度位だが不安定。現在の状態は、間歇性外斜視というよりは恒常性外斜視に近い状態になっている。おもちゃを使って寄り目の状態も診ていた。確かに寄り目になると言っていた。眼底検査もして問題なし。両眼視機能を維持していくためには再手術をした方が良いとの話で手術日が決まる。詳しい検査をこれからおこなっていき、その上で手術内容など細かい事を決める。渡された紙（会計に出す紙だったような違うような）を見たら、病名：２次性外斜視”と書かれていた。

3歳1ヶ月(手術後1年10ヶ月)　--2005. 4月後半受診
手術前検査１日目：視能訓練士による検査のみで医師の診察なし。

眼位の確認と他角的斜視角の検査：
ゴロゴロしたプリズムを使っての検査やカバーテストなど（目の前での状態と３ｍ位離れたものを見させた状態）、シノプト（左目側に花と右目側に魚を入れての検査で片目づつとか交互に見させたり）、おもちゃを近づけて目の寄り具合の状態を見たり、頭を押さえて左右や上下ななめを見させたりして目の動きなどをみていた。目の動きは良いと何度も言っていた。
視能訓練士が車と車庫のカードを”手に持っている状態”で車が車庫に入っているか息子に質問した所「入ってる」と答えたが、車庫に車を半分だけ重ねて同じ質問をしたら「入ってる」としか言わなくて、半分重なってるとかそういう答え方はしなかったので、”シノプトを使って車が車庫に入ってるかどうか”の検査はしていない。
サイプレジンを点眼して屈折異常の検査（ローデンストックという手動の機械）
蝶などのカードを使った視力検査

息子の様子 ～ふと気付いた事～

以前は外れている写真が珍しかった。以前は、私が写真好きなので撮る写真の枚数が多すぎて斜視の状態が偶然撮れたという感じだったが、今は外れている写真の方が多い。外れている写真しか撮れない時もある。普段接していると右目だけが外れているように感じるが、写真を見ると右目が外れているものの方が圧倒的に多いが、左目が外れているのも含まれている。
イキイキと体を動かして遊んでいる時や、手元のものを見て集中して遊んでいる時、絵本を見ている時などは視線が合っている。
お話をしている時や歩いている時、お友達が遊んでいる様子を見ている時や何かを普通に見ている時など、ボーッとしている訳ではなく、ごく普通に何かを見ているという日常の自然な状態の時にずっと外れている事がある。

3歳2ヶ月(手術後1年11ヶ月)　--2005. 5月前半受診
手術前検査２日目：医師の診察のみで視能訓練士の検査なし。その他、採血・採尿・心電図・胸部CT

林先生の診察（ライトを当てたりカバーテストや目の動きをみたり）
助教授の坂上先生の診察（ライトを当てたりカバーテストや目の動きをみたり）

主治医林先生の診察：

パッと見た時は15度位だけど診てて少し経つと20度位になる。今の所最大で20度位。斜視角度は15～20度位。プリズムでは2倍のあたいなので40プリズム位。
あと、カバーテストをして少し上下にずれる。息子は首を傾ける事をしないのでその旨伝えると、上下のずれがあるからと言って首を傾けるとは限らないとの話。右目で見た時に左目が分度器で言うと6度位上がり、左目で見た時は右目が1度位上がる。もしかすると今後、右で見た時に左が上がったり、左で見た時に右が上がったりっていうのが目立ってくるようになると交代性上斜位（DVD）も加わっている可能性がある。DVDがあるとやっかいで、手術で目の位置が真っ直ぐになった事によって上下のズレが目立つ可能性もあるが、それが起こるかどうかは個々で違うのでやってみないと分からない。内直筋を戻す手術にする場合、定量性（1mm動かすとどれだけ変わるかという事）が難しい。それよりも、外側の筋肉を触る方が定量性（量定だっけ？）がしやすい。前回の手術で内側をゆるめたから外側もゆるめるよりも内側を戻す方が生理的だが、全身麻酔だから確認が出来ないので、大人になった時に再手術をする事になる可能性も考えて内直筋は残しておいた方がよい。
内斜視の手術をした事によって上下斜視になった場合は、片目だけが上にいって片目が下にいくという形になるが、息子の場合は右目で見たら左目が上がり、左目で見たら右目が上がるという形（DVD）なので、手術によって上下斜視になった訳ではない。そして、先天的な乳児内斜視でDVDを伴なうケースで内直筋後転の手術後に外に向くケースは多い。先天的な乳児内斜視にあるケースでも、目が内側に寄って全く外側に動かないために外転神経麻痺が起きているように見えるが、それは外転神経麻痺ではなく除々に動くようになって治り、内斜視だけが残るというケースは先天性内斜視とかでもある。もしかしたら、先天的な内斜視を発症した時期が6ヶ月よりちょっと遅く起きたレイトオンセット（言葉の使い方や定義はいろいろあるが、乳児内斜視は6ヶ月までに起こるが、6ヶ月過ぎて起こったという意味で）で、外傷の時期と重なっただけかもしれない。6ヶ月過ぎてからの時期に起こるケースもある。
持参した1歳3ヶ月の写真（内斜視の手術から７日後）の目の写真を見て、ほとんど出血していなくて傷口が本当に綺麗で綺麗な手術だと言っていた。