１．漢方郵送：漢方のみをご希望の方・来院困難な方には、漢方郵送を実施しております。
２．集中治療：遠方の方・集中して高い効果をあげたい方がご利用いただける宿泊施設の
　　　　　　　ご用意させていただきます。　
※集中治療：鍼灸治療は一日１～2回で、２日間からの宿泊で治療は可能。高い効果を上げられる方法
※宿泊施設：当院から徒歩5分位、癒される環境で、宿泊費　一泊一室3千円　ご家族の同伴可能　　予約要

　　　　　　　　
　　　　　　　　遠方の方やご相談を希望される方は、どうぞ、下記の相談票をご記入し送信して下さい　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名 性別 年齢
　　　　　　　　　　ご体調において困っていることなど詳しくご記入ください.
　　　　　　　　　　現在お飲みになっている薬(漢方薬、西洋薬)及び開始時期

　　西洋薬との併用について：中国の病院では漢方薬と西洋薬と併用するのは一般的で、場合によって漢方のみか西薬のみかより効果的あることは既に証明されています。
　　併用する場合には薬を服用する間隔を３０分位にあけるように、より良い効果を出すには漢方薬をご依頼する前に服用中の西薬名を伝えるように
ご持病とその病名　　
下記のことについて、当てはまるものをチェックしてください。

 アレルギー体質　　冷え性体質　　　　暑がり性体質 　　胃腸が弱い　
汗をかきやすい　風邪を引きやすい　 食欲不振　　　　　便秘ぎみ　　
下痢ぎみ　　下痢、便秘交替　　小便色黄　　　　出が悪い残尿感
咽が詰まる感じ　　　 頭痛持ち　 咽が渇き　　 いつも体のどこかが痛い
眼瞼がぴくぴくすることが多い 疲れやすい、 風呂に入ると疲れてしまう　　
食後眠くなる　口中が苦い　口熱がある　口臭がある　口内炎出やすい
眠くなる　手足がほてりだるい　寝苦しい　　手足しびれてだるい　
不安を感じる　
　　　　　　　　　疲れたらどの部位に症状が出やすい　
全身的　　頭　　首筋　　肩　　目　　口　　動悸　　　背中　　
腰　　足
　　　　　　　　　　女性の方
月経周期早くなる　　月経周期遅くなる　　月経量多い　月経量少ない　
血塊が混ざる　　月経痛　月経前にイライラ　集中力低下　むくみ妊娠中
毛細血管が浮き出している
　
ご連絡先のe-mail 半角
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