| プロフィール編 | ||
| 01 | お名前（HN）は？ | らん |
| 02 | 生息地はどこですか？ | 兵庫県 |
| 03 | 原産地はどこですか？ | 神戸 |
| 04 | 生年月日は？ | 1966.5.15 |
| 05 | 星座は？ | おうし座 |
| 06 | 血液型は？ | Ｂ型 |
| 07 | 身長は？ | １６５センチ |
| 08 | 体重は？ | ５３キロ |
| 09 | 結婚してますか？ | しています |
| 10 | 子供はいますか？ | 娘が一人 |
| 11 | 親と同居してますか？ | していません |
| 12 | 初潮は何歳？ | １２歳 |
| 癌のプロフィール編 | ||
| 13 | 何癌ですか？ | 子宮頸がん |
| 14 | 確定診断のステージは？ | ０期 |
| 15 | 癌のタイプは？ | 上皮内癌 |
| 16 | 癌発覚のキッカケは？（検診or自覚症状） | 検診 |
| 17 | （あれば）どんな自覚症状でしたか？ | 下腹部痛、不正出血 |
| 18 | 細胞診のクラスは？ | Ⅲｂ→Ⅳ |
| 19 | 転移はありますか？ | なし |
| 20 | 再発はありますか？ | ない事を祈ります |
| 21 | 過去に癌検診は受けたことありますか？ | あります |
| 告知編 | ||
| 22 | 何歳で癌告知されましたか？ | 40歳 |
| 23 | すぐに信じることができましたか？ | はい |
| 24 | 告知された時の心境は？ | 結構、冷静だったと思う |
| 25 | 「もうダメだ」と思いましたか？それとも「自分は死なない」と思いましたか？（直感で） | 死なない |
| 26 | 告知後、カウンセリングや心療内科や精神科にかかりましたか？ | かかってません |
| 27 | あなたのキーパーソン（心の支え）は？ | 家族と友人 |
| 治療編 | ||
| 28 | 現在治療中ですか？ | 術後の大出血を治療中 |
| 29 | どんな治療を受けましたか？ | 円錐切除手術 |
| 30 | 入院（治療）期間は？ | １０日 |
| 31 | 治療を受けた病院は？ | 県立病院 |
| 32 | だいたいの治療費は？ | 個室だったので２０万円 |
| 33 | １番つらかった治療は？ | 術後に大出血をした時の縫合 |
| 病院編 | ||
| 34 | 治療した病院を選んだ理由は？ | 駅から近くて便利 |
| 35 | 転院はしましたか？ | していません |
| 36 | 選んだ病院の良いところ | ドクターやナースが優しい |
| 37 | 選んだ病院の悪いところ | 特にないかな |
| 入院編 | ||
| 38 | 入院中楽しかったことは？ | たくさんお見舞いに来てくれた事 |
| 39 | 入院中つらかったことは？ | 特にないです |
| 40 | 食事はどうでしたか？ | まぁまぁかな |
| 41 | ルームメイトはどうでしたか？ | 個室だったのでいません |
| 42 | 正直な話、ムカつくヤツとかいませんでした？ | いません |
| 43 | 院内のスタッフで素敵な人いました？ | みんな優しくて素敵 |
| 44 | 院内食で美味しかったオカズは？ | ハンバーグ |
| 45 | 院内食でマズかったオカズは？ | 硬いメロン |
| 46 | 入院する時のおすすめグッズってあります？ | やっぱり携帯 |
| 47 | 退院したらまず何を食べたいと思いましたか？ | そうめん |
| *手術を受けた場合 | ||
| 48 | いつ手術を受けましたか？ | 2007.5.22 |
| 49 | 術前に肩に注射しましたよね？意識が朦朧としましたか？ | 肩には注射してないです |
| 50 | 所要時間は？ | 一時間 |
| 51 | 術式は？ | 円錐切除 |
| 52 | 麻酔方法は？ | 腰椎麻酔 |
| 53 | 失血量は？ | 少なかったみたい |
| 54 | 輸血しましたか？ | してないです |
| 55 | 傷跡は何センチですか？ | ないです |
| 56 | 何針縫いましたか？ | わかりません |
| 57 | 術後管理病棟には何日間いましたか？ | ０日 |
| 58 | 術後何日目で歩きましたか？ | 翌日 |
| 59 | 術後つらかったことは？ | 退院後に大出血した事 |
| 60 | 術後腸閉塞になりましたか？ | なってません |
| *放射線治療を受けた場合 | ||
| 61 | 何グレイ照射しましたか？ | |
| 62 | 期間は？ | |
| 63 | どんな副作用がでましたか？ | |
| *抗がん剤治療を受けた場合 | ||
| 64 | 抗がん剤の種類は？ | |
| 65 | 何クール？ | |
| 66 | どんな副作用がでましたか？ | |
| *広汎を受けた場合 | ||
| 67 | 卵巣は摘出しましたか？ | |
| 68 | ホルモン療法してますか？ | |
| 69 | 排尿障害はありますか？ | |
| 70 | 自己導尿ですか？ | |
| 71 | リンパ浮腫はありますか？ | |
| 72 | 弾性ストッキングは履いていますか？ | |
| 検査編 | ||
| 73 | どんな検査しましたか？ | 細胞診、組織診、コルボ診、ＭＲＩ、ＣＴ、心電図 心エコー、血液検査ｅｔｃ |
| 74 | 痛かった検査は？ | 組織診 |
| 身上調査編 | ||
| 75 | 血縁関係に癌患者はいますか？ | いません |
| 76 | がん保険には入ってましたか？ | 入ってません |
| 77 | アレルギー体質ですか？ | いいえ |
| 78 | 過去に大病したことありますか？ | ないです |
| 嗜好品編 | ||
| 79 | 好きな食べ物＆飲み物は？ | やきとり、ビール |
| 80 | 嫌いな食べ物＆飲み物は？ | きゅうり、ビール以外の炭酸飲料 |
| 81 | タバコは吸いますか？ | 吸ってたけど、数ヶ月前にやめました |
| 82 | お酒は飲みますか？ | 飲みます |
| 83 | 普段、水分は多く摂るほうですか？ | あまり摂らない |
| 84 | 小食or大食？ | 普通 |
| 85 | 抗がん食品（アガリクスとか）は摂取してますか？ | きのこと緑黄色野菜を意識して毎日食べるようにしています。 |
| 86 | 癌になってやめたことってありますか？ | ないです |
| 87 | 癌になって始めたことってありますか？ | 食品添加物をチェックするようになった |
| その他 | ||
| 88 | 癌になって得たことってあります？ | 周りの人の優しさ |
| 89 | 癌になって特に辛かったことは？ | 術後、思うように体が動かなくなってる事 |
| 90 | 自分の癌について詳しく調べましたか？ | ネットでそれなりに |
| 91 | 食生活orストレス、自分ではどっちが原因だと思いますか？ | ストレスかな？ |
| 92 | 「癌患者の会」みたいなのに入会してますか？ | してないです |
| 93 | 癌になる前は快便でしたか？もしくは便秘or下痢？ | 普通 |
| 94 | 今は便の調子はどうですか？ | 普通 |
| 95 | 最悪の場合、ホスピス行きますか？それとも最後まで戦いますか？ | 最悪の場合の事はその時まで考えない |
| 96 | 癌になるまで、自分は絶対癌とは無縁だ、と思ってましたか？それとも、癌になったらどうしよう、と思っていましたか？ | 無縁と思ってた |
| 97 | 一応これ記入した日付書いておいてください | 2007.6.5 |
| 98 | 自分に向けて一言お願いします | 前向きに自分らしく頑張ろなぁ♪ |
| 99 | 自分以外の癌患者さんに向けて一言お願いします | 自分や周りの人たちを信じてたら大丈夫！ |
| 100 | 100の質問に答えてみた感想は？（疲れた以外で） | 退院してきたら絶対に記入しようと思ってました。 |
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