ぼったくり入学金・授業料返還弁護団

入学金・授業料返還請求調査表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　−　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　Tel　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　Fax　　　　　　　　　　　　　　　　

（１）返還を求める大学・学部あるいは専門学校等

（　　　　　　）大学（　　　　　　）学部
：所在地（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

専門学校名（　　　　　　　　　　　　　）
：所在地（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

中・高等学校名（　　　　　　　　　　　）
：所在地（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（２）入試種類（○で囲んで下さい。）

公募推薦・自己推薦・指定校推薦・一般入試・AO・その他（　　　　　　　　）

（３）入学試験日

　平成（　　）年（　　）月（　　）日

（４）納付期限

・入学金　　平成（　　）年（　　）月（　　）日

・授業料等　平成（　　）年（　　）月（　　）日

（５）納付金額（納付書がありましたらコピーを同封下さい。）

・入　学　金（　　　　　　　）円　平成（　　）年（　　）月（　　）日納付

・授　業　料（　　　　　　　）円　平成（　　）年（　　）月（　　）日納付

・施設充実費（　　　　　　　）円　平成（　　）年（　　）月（　　）日納付

・そ　の　他（　　　　　　　）円　平成（　　）年（　　）月（　　）日納付

・合　　　計（　　　　　　　）円　平成（　　）年（　　）月（　　）日納付

（６）入学金・授業料について、入学辞退をしても返還が可能な場合は、返還を求めることができる期限

　　　　平成（　　）年（　　）月（　　）日

（７）入学辞退の通知をした年月日と方法

　平成（　　）年（　　）月（　　）日（口頭・書面）・辞退の通知をしていない

（８）実際に入学した大学等について合格発表のあった日（補欠合格のときは補欠を○で囲んで下さい。）

　平成（　　）年（　　）月（　　）日・補欠

（９）実際に入学した大学等が補欠合格の場合は、その大学の一般入試の合格発表日

　　　　平成（　　）年（　　）月（　　）日

（10）説明会への参加の可否（○で囲んで下さい。）

　　　　参加できる

　　　　参加できない

（11）返還のための交渉等の手続に加わる意思の有無

　　　　参加を希望する

　　　　参加を希望しない

（12）御意見をおきかせ下さい。