| 剛柔流空手道剛心会入会申込書 |
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| 入会日：平成 年 月 日 |
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| フリガナ |
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性別 |
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| 氏 名 |
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男 |
生年 |
昭和・平成 年（西暦 年） |
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女 |
月日 |
月 日（ 歳） |
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父 |
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職 業 |
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| 母 |
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| 住 所 |
〒 − |
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TEL |
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都・県 区・市・郡・町 |
携帯 |
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FAX |
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| 学 校 名 |
学校 |
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年 |
幼稚園 |
年中・年長 |
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| 勤 務
先 名 |
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ＴＥＬ： |
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| 所 属 道 場 |
1.本部 |
2.霞ヶ関 |
3.大宮 |
4.若葉 |
5.所沢マ |
6.鳩山 |
7.坂戸 |
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| ク ラ ブ |
8.伊勢原 |
9.新座 |
10.上尾 |
11.所沢ニ |
12.春日部 |
13.塩谷 |
14.上小 |
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| 会 員
種 別 |
1.少年部（幼・小・中） |
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2.学生（高・専・大） |
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| 3.一般部（二段以下） |
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4.一般部（三段補以上） |
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月会費 |
年 間 登 録 費 |
スポーツ保険 |
●正 会 員 |
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| 諸 |
\ 000 |
\ 000 |
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\ 00 |
｢本部月会費｣ 高校生以下 ５，５００円 |
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月分 |
H. 年度分 |
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年度分 |
大学生 ６，０００円 |
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一 般 ６，５００円 |
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| 経 |
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｢支部月会費｣ 中学生以下 ３，５００円 |
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高校生以上 ４，５００円 |
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| 費 |
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｢年間登録費｣ 中学生以下 ３，０００円 |
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高校生以上 ４，０００円 |
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| ＊病歴・現在通院の有無（できるだけ詳しく記入して下さい） |
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| ＊当会を何で知りましたか（御紹介の場合はその方のお名前をご記入下さい） |
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