Team Stardust Racing Stardustracing TeamSR

　 ２０１１年度ＰＤカップジムカーナ申込フォーム
　　　主催:チーム・スターダスト・レーシング(TeamSR)
　　　場所:筑波サーキットジムカーナ場

※最終戦のじゃんけん大会賞金はC/Oで\40,000です！！

■参加申込 ※当フォームはTeamSR主催分の申し込み専用です。

開催日第9戦 12/24(土)

希望時間帯

氏　名 ※　　 免許証番号 ※
e-mail ※半角で書いて下さい。必須

ふりがな(氏名) 　　男　女
生年月日 (YYYY/MM/DD)　血液型 (Rhも記入)例 Rh+B
連絡先　(自宅or携帯TEL No.) 　 (FAX No.)
郵便番号住　所
所属クラブ又は参加チーム名無有　→　名称

※分かる範囲で結構です
参加車両名　型式　年式　　　BODY色
　駆動方式　　タイヤ銘柄　ＦＲ　ＲＲ
エンジンオイル　駆動系オイル　　
練習会回数　 2011年ベストタイム
重複参加無し　　有り　→

★今年参加した事のある方は直近の参加日を記入下さい。→ 　(YY/MM/DD)

■参加料金の振込先予定(選択して下さい)

※お弁当の追加を受け付けます。→ 個 (1個/\500になります)
(Dr分は参加料金に含む)

連絡事項

　　

※入力が終わりましたらSENDボタンを押して下さい。又、記入し直す時はCLEARを押して下さい。

尚、返信用メールアドレス(確実に届くもの)を必ず記入して下さい。無い場合エラーになります。

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↓【重　要】↓
◆ネットワークの設定等でSENDボタンをクリックしてもエラーになって送れない場合は申し訳ありませんが入力内容をメールにてお知らせ下さい。
※何度もSENDボタンを押さないで下さい。m(__)m
折り返し申込み受付のメールを送らせて頂きます。　メールの送り先→ info@stardustracing09.com