Team Stardust Racing Stardustracing TeamSR

　 2012ダンロップ杯スカラシップ･GYMKHANA競技会&練習会申込フォーム
　　　主催:チーム・マグナス・オート・クラブ埼玉(TMAC-S)
　　　場所:筑波サーキットジムカーナ場

　■参加申込開催日 　　※当フォームはTMAC埼玉主催分の申し込み専用です。
　　当フォームからの申込みの場合は基本的に３日以内に参加費を下記口座に振込をお願いします。m(__)m
　　★参加費の振込先：埼玉県信用金庫　鶴ヶ島支店普通６０３９９３７マグナス埼玉

参加希望日

希望時間帯

参加クラス

氏　名 　　 免許証番号
e-mail ※半角で書いて下さい。必須項目です

ふりがな(氏名) 　　男　女
生年月日 (YYYY/MM/DD)　血液型 (Rhも記入)例 Rh+B
連絡先　(自宅or携帯TEL No.) 　 (FAX No.)
郵便番号住　所
所属クラブ又は参加チーム名無有　→　名称

参加車両名　型式　年式　　　BODY色　
駆動 FF　 RD(FR,MR,RR)　 4WD

■タイヤ申告(スカラシップ対象の方は必須項目となります)
メーカー　ＦＲ　ＲＲ　　ダンロップ、ブリジストン、ヨコハマ等
銘柄　ＦＲ　ＲＲ　　ディレッツァZ1、ポテンザRE01、アドバンA050等
サイズ　ＦＲ　ＲＲ　225/40R18等

エンジンオイル　駆動系オイル
練習会回数　 2012年ベストタイム
重複参加無し　　有り　→

連絡事項

　　

※入力が終わりましたらSENDボタンを押して下さい。又、記入し直す時はCLEARを押して下さい。

尚、返信用メールアドレス(確実に届くもの)を必ず記入して下さい。無い場合エラーになります。

↓【重　要】↓
◆ネットワークの設定等でSENDボタンをクリックしてもエラーになって送れない場合は申し訳ありませんが入力内容をメールにてお知らせ下さい。
※何度もSENDボタンを押さないで下さい。m(__)m
折り返し申込み受付のメールを送らせて頂きます。　メールの送り先→ spot101-tmac_s@tcat.ne.jp