1. ご希望の種目をお選びください。（複数可）

   幹部候補生　（一般・技術）	【20歳以上26歳未満 （22歳未満の者は大卒（見込含））】
   〃　　　　（歯科・薬剤）	【20歳以上30歳未満】
   貸費学生	【詳しくは募集要項でご確認ください】
   防衛大学校　（推薦）	【高卒（見込含）21歳未満】
   〃　　　　（一般）	【高卒（見込含）21歳未満 （自衛官は23歳未満）】
   防衛医科大学校	【高卒（見込含）21歳未満】
   航空学生	【高卒（見込含）21歳未満】
   看護学生	【高卒（見込含）24歳未満】
   一般曹候補生	【18歳以上27歳未満】
   ２等陸・海・空士	【18歳以上27歳未満】
   自衛隊生徒	【中卒（見込含）17歳未満の男子】
   免許取得者　（医科・歯科幹部）	【医師・歯科医師の免許取得者】
   〃　　　　（看護）	【詳しくは募集要項でご確認ください】
   〃　　　　（技術海上幹部）	【大卒38歳未満】
   〃　　　　（技術海曹）	【詳しくは募集要項でご確認ください】
   予備自衛官補　（一般）	【18歳以上34歳未満】
   〃　　　　　 （技能）	【18歳以上で保有する技能に応じ55歳未満】

2. ご希望の項目をお選びください。（複数可）

   資料希望

   説明希望

   受験希望

3. その他、ご質問・ご希望等がありましたらお気軽にお問い合わせください。

4. 資料送付のため、「郵便番号」・「住所」・「氏名」は必ずご記入下さい。

   氏　　名　：	【記入例 ：大阪　太郎】
   ふりがな　：	【記入例 ：おおさか　たろう】
   郵便番号　：	【記入例 ：577-0803】
   都道府県　：	大阪府 京都府 滋賀県 奈良県 和歌山県 兵庫県 北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 群馬県 栃木県 茨城県 東京都 神奈川県 千葉県 埼玉県 新潟県 長野県 富山県 石川県 福井県 山梨県 愛知県 静岡県 岐阜県 三重県 岡山県 広島県 島根県 鳥取県 山口県 香川県 徳島県 高知県 愛媛県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 　【都道府県名をお選び下さい。】
   住　　所　：	※ マンション名、部屋番号まで正確にご記入下さい。 　※ 現在海外に留学又は滞在中の方は、日本国内の住所も併せて記入下さい。
   ※ １７歳未満の方は、保護者の方の了解を得て募集を行うこととしております。必ず「保護者名」をご記入ください。 　　なお、個人情報保護の観点からも保護者の方の同意を得た上で送信下さい。
   保護者名　：	【記入例 ：大阪　一郎】
   ふりがな　：	【記入例 ：おおさか　いちろう】
   ※ 自衛官募集及び自衛隊に関する説明・案内のため、連絡を希望される方は入力ください。
   電話番号　：	【記入例 ：06-6727-2558】
   携帯番号　：
   ｅ−ｍａｉｌ　：	【記入例 ：higasioosaka-jsdf@nifty.com】

　　　　

注１）．上記の記入項目にお間違えがないか、確認のうえ送信下さい。 　　注２）．ご利用のブラウザソフトによっては正しく送信されない場合がありますので、「Microsoft Internet Explorer」でお確かめ下さい。

１．ファックスでの資料請求をご希望の場合は「ファックス用資料請求シート」（PDF:270KB）を印刷してご利用下さい。 ２．ファックス送信の際は電話番号、紙面（表・裏）のお間違えのないよう願います。 　Acrobat Reader5.0以上（無料）をダウンロードしてからご利用頂けます。

	防衛庁・自衛隊大阪地方協力本部 東大阪地域事務所 大阪府東大阪市下小阪２−１４−１６　天正八戸ノ里ビル４０４号 TEL/FAX : 06-6727-2558 e-mail :
無断転載・無断転記はご遠慮ください。