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*施療形態
選択下さい。 初回相談のみ￥6.000 初回相談+ｾｯｼｮﾝ\13.500 ２回目ｾｯｼｮﾝ\7.500 自己実現セッション\13.500

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●施療希望日時
*第１希望日 希望無し １日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
*第２希望日 希望無し １日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
祝祭日
●ご希望時刻 希望無し 10時 13時 15時 18時 20時以降

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●お悩みごとについて(現在服用されているお薬の名称があれば必ずお書き添え下さい。）

●その他ご質問・ご連絡

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