☆FAX&郵送☆

必要事項をお書き添えの上、下記FAX番号にご送信またはご郵送下さい。
082(922)7502

−郵送宛て−
〒731-5124
広島県広島市佐伯区皆賀3-18-11-201
ヒプノセラピー広島  田澤 豊秀

▼必要事項▼

お名前

フリガナ

E-mail

性別

生年月日

年齢

血液型

郵便番号

ご住所

お電話番号

携帯電話

携帯のキャリア
(例)NTTドコモ

ご連絡に際してご都合の宜しい時間帯

ご注文内容
(例)初回相談

代金総額

*税込み
*CDは\120追加です。


-------------
*セッション希望の場合必ずご記入下さい
 男性の方は男性、女性の方は女性セラピストが担当いたします。
希望日時

希望日

希望の曜日

希望時刻

-------------
当てはまるものを選択しご記入下さい。


ロ 薬を処方されています   ロ 薬を処方されているが飲んでいない
ロ 不眠です           ロ 原因不明の痛みがある
ロ ただの好奇心        ロ 催眠療法は不安
ロ 自分が好きです       ロ 自分が嫌いです

お悩み事(現在お薬を服用されている方は、薬の名称を必ず書き添え下さい。)



その他 ご意見 ご要望


アンケート

当ホームページをご覧になって。
ロ 分かりやすい        ロ 分かりづらい

催眠療法について
ロ 興味がある ロ 習いたい  ロ すばらしい  ロ 怪しい  ロ 怖い

当サイトを何で知られましたか?
ロ 医師からの紹介  ロ ヤフー検索  ロ インフォシーク  ロ Google
ロ その他サイト    ロ 知人などから ロ その他

ご記入日


以上