※⇒必須
各種説明は、各リンクをクリックして下さい。
（注） 割増に該当する部分は、ピンク太字で表示しております。
|
| ※施療 |
事前相談を希望します (\3,150 税込み)
カウンセリングのみを希望します (\6,300 税込み)
ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ＋セッションを希望します (\15,750 税込み) |
※
ご希望日 |
| 第1希望 |
第2希望 |
第3希望 |
第4希望 |
第5希望 |
|
|
|
|
|
|
| ※ご希望曜日 |
月曜 火曜 水曜 木曜 金曜 土曜 日曜
（出来るだけ多数選択してください。） |
| ※ご希望時間 |
10時〜13時〜15時〜18時〜21時〜 （出来るだけ多数選択してください。） |
| cd購入 |
cd購入(郵送希望) cd購入(当日受け渡し) |
| ※お名前 |
（*男性専用です 女性の方はこちら） |
| ふりがな |
|
| ※メール
|
|
その他
メール |
|
| ※お電話番号
|
--
|
| 携帯番号 |
--
|
| ※郵便番号 |
-
|
| ※県名
|
|
| ※ご住所
|
|
※
生年月日
|
年 月 日才 |
| 性別 |
男性 女性 |
| 血液型 |
|
| 現在 |
|
|
|
お悩みごと
について |
* 現在お薬を服用されている方は、薬の名称を必ず書き添え下さい。
|
| アンケート |
|
大変お手数をおかけ致しました。
ご記入内容に問題がなければ、
必ず特定商取引法に基づく表記について
をご確認ご承知の上で、送信するのボタンをクリックして下さい。
|
|
|
|