1)　氏名：
2)　メールアドレス（必須）：
3)　住所・電話番号：

4)　年齢： 歳
5)　性別： 男   女
6)　住まい： 親と同居   親から独立   寮や会社のアパート   その他
7)　働き方： 正社員   派遣・請負(*)   契約・嘱託   パート・アルバイト   求職中   学生   その他  
8)　「その他」の働き方を具体的に教えてください：

9)　勤続年数： 年   カ月
10)　仕事の満足度： 満足   まあまあ満足   やや不満   不満
11)　平均の月収は： 万円
12)　時給は： 円
13)　ボーナスは： ある   ない  
14)　一日の労働時間は： 時間
15)　働いている時間帯は： 時   分  〜   時   分  
16)　残業時間は月平均： 時間
17)　一日平均の残業時間は： 時間   分
18)　残業代は： 全部出る   一部出る   出ない
19)　有給休暇は： とれる   一部とれる   とれない
20)　社会保険（健康保険・厚生年金）は： 加入   未加入   わからない
21)　この１〜２年で、なんらかの労働条件引き下げが行われた： はい   いいえ
22)　21)で「はい」と答えた方に。具体的内容を教えてください：

23)　〔複数可〕 給料やバイト料が安い   労働時間が長い   残業代が支払われない   有給休暇が自由に取れない（そんな雰囲気がある）   いつも人手が足りない   正規と非正規で格差や差別がある   職場の人間関係が悪い   理不尽なことがまかり通る   休日がとれない   帰宅時間が遅い   昼休みがとれない   ノルマに追い回される   働き甲斐が感じられない
24)　具体的な事例などを教えてください：

25)　あなたの会社の従業員数は： 人
26)　いまの職場には新卒で就職しましたか： はい   いいえ
27)　26)で「いいえ」と答えた方に。いまの職場は何社目ですか： 社目
28)　現在の職場が２社目以上の方に。以前の職場をやめた理由はなんですか？　差し支えなければ教えてください。

29)　転職はお考えですか： はい   いいえ
30)　転職を希望される方、そうでない方、それぞれの理由を教えてください：

31)　複数の職場をかけもちしていますか： していない 2カ所     3カ所     4カ所     5カ所以上    
32)　一番最初に働き始めてから、現在の職場は何カ所目になりますか： カ所目
33)　雇用期間は決まっていますか： はい     いいえ
34)　33)で「はい」と答えた方に。詳しくおしえてください： 年   カ月ごと
35)　正社員になりたいと思いますか： はい   いいえ  
36)　正社員になりたいと考えている方、そうでない方、それぞれの理由を教えてください：

37)