入会申込書 　兼　活動協力表明書

光ブロードバンド誘致協議会「北浦局区」

行方幕府運営委員会 殿

私は、貴会の趣旨に賛同し、入会しIT推進活動に参加協力致します。

例　光　北麻造

例　ヒカリ　キター！ゾウ

例　441-1

　　　　　　地域を選択し　番地を数字入力願います

（数字半角入力）

（数字半角　各4桁入力）

（＊記入必須）

名簿個人情報の公開

但し、会員間の名簿には全て活用させて頂きます。

●記載頂いた個人情報については、本会の活動に係る業務の実施に必要となる範囲で利用致します

当会は、NTTのBフレッツ 光の行方市全域への誘致及び、行方市全域のIT推進活動を遂行致してまいります。