自分の病気と健康状態のカルテ

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［記入例］
・主な症状(医学用語では主訴と呼ぶ) 　
　　　(例　胸痛　腹部激痛、せき、熱など) 1～3つ位

・今回の病状(医学用語では現症歴と呼ぶ) 　
　　　いつからどのような症状(主訴)がでたか
　　　悪化しているか　医師にかかったか　くすりは飲んでいるかなどです。

・自分が過去にかかった病気や手術(医学用語では既往歴と呼ぶ) 　
　　＜例＞
　　　1990年04月12日　　○○病院でへルニア出術
　　　2000年03月10日　　○○病院で糠尿病と診断され、飲み薬で治療中
　　　2004年01月16日　　肝硬変で2か月○○病院に入院
　　　2004年05月26日　　急性心筋梗塞で3週間○○病院に入院

・生活習慣：服用している薬の有無、喫煙・飲酒の有無、便通、体重の変動など

・家族の病気(医学用語では家族歴と呼ぶ) 　
　　＜例＞
　　　父　　1992年11月　胃癌で死亡
　　　母　　1995年05月　糠尿病で通院
　　　兄　　1998年09月　急性虫垂炎の手術
　　　妹　　特になし
　

氏名	血液型
生年月日	性別	男性女性
自宅住所電話携帯電話 FAX
勤務先名住所、所属電話 FAX
今回の主な症状 (1～3つ)
今回の病気の経過
自分が過去にかかった病気や手術
生活習慣と服用中の薬、アレルギー等
家族の病気　　　父　　　母
健康診断のデータ
かかりつけの病院名住所、Tel 担当医師名