保護者同意書

私は保護者として、下記の者から買取希望商品を日本マックスエンタープライズが

引き取ることに同意します。　　　　　　　　　　　　　　　　　２０１６年　　　月　　　　日

受　付　日

■２０１６年　　　　月　　　　　日（　　）　/　■受付承諾番号/

住　　　　所

■〒　　　　　−　　　　　　/　

氏名（ご本人）

■　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 ■生年月日/　　　　　年　　　　月　　　日　■年齢/　　　　歳

氏名（保護者）

■　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 ■生年月日/　　　　　年　　　　月　　　日　■年齢/　　　　歳

備　　　　考

 ■TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※担当/　　　　　/　　

必要事項を必ず直筆記入でお願いいたします。　※は当社記入欄です。

（注）不正等の防止のため電話での確認をいたします。捺印は相違の印鑑にかぎります。

上記事項に偽りがなければ査定を実施。買取金額にご承諾の場合、古物営業法に基づき買取金額をお支払いします。

大阪府公安委員会許可第２２３６号/大阪府浪速警察署管内浪速古物商防犯組合組合員

日本マックスエンタープライズ

TEL/FAX　０７９８−２２−８０７５　　http://homepage3.nifty.com/nihon-max-enterprise/