日本マックス　買取申込書

通販買取譲渡申込書

受付日	■２０１６年　　　　月　　　　　日（　　）　/　■受付承諾番号/
住　所	■〒　　　　　－　　　　　　/
氏　名	■　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 ■生年月日/　　　　　年　　　　月　　　日　■年齢/　　　　歳
ＴＥＬ	■　　　　　　　　　　　　　　　　　　　■メールアドレス/
送金先	■振込み金融機関名/　　　　　　　　　　　　　　　　　　■本支店名/ ■当座/普通　　　　　　　　　　口座番号/
※	※身分証明書番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※担当/　　　　　/

必要事項を必ず直筆記入でお願いいたします。　※は当社記入欄です。

	種　類	品　　　　　名　　　　　.	数量	単　価 .	備　考	買　取　金　額 .
①	.	.	.	※	※	※
②	.	.	.	※	※	※
③	.	.	.	※	※	※
④	.	.	.	※	※	※
⑤	.	.	.	※	※	※
⑥	.	.	.	※	※	※
⑦	.	.	.	※	※	※
⑧	.	.	.	※	※	※
⑨	.	.	.	※	※	※
⑩	.	.	.	※	※	※

　

合　計　数

　　　　　　　　　　　　　　　　.

※合　計　金　額

￥

　

　

　

　

　

　

　

上記事項に偽りがなければ査定を実施。買取金額にご承諾の場合、古物営業法に基づき買取金額をお支払いします。

公安委員会許可第２２３６号（第621121302236号）

日本マックスエンタープライズ（DIMENSION-GROUP）
TEL/FAX　０７９８－２２－８０７５　　http://homepage3.nifty.com/nihon-max-enterprise/