Web相談

カウンセラー/縣先生

Web相談をお受けになる場合は必ずメールアドレス（携帯・PHSアドレス・フリーアドレスでも可）が必要です。
　メールアドレスをお持ちで無い場合は、Web相談のページをプリントアウトして、必要事項をご記入の上、FAXまたは郵送でお送り下さい。



●

下記の相談・フォームをよくお読みの上、記入漏れがないように正確に記入・該当する項目にチェックを入れ 間違いが無ければ“送信ボタン”をクリックして下さい。

お名前：
フリガナ：

ご住所： 　＊郵便番号
＊詳しいご住所
＊任意でご記入ください。　　　　　　　
ご職業：

ご結婚：

性別：

年齢：

肌トラブルの内容：
 （ご自分に該当するものをチェックして下さい。複数解答可）
ニキビ　 ニキビ跡　 しみ　 しわ　 くすみ　 くま
敏感肌　 超敏感肌　 乾燥肌　 脂性肌　 赤ら顔
でこぼこ肌　 かゆみ

常時服用している薬：

エステサロンの経験：

メールを受信しているハード：

ご訪問はどちらからですか？： 　 　　 　　

どの広告をごらんになりましたか？：

●必ずご記入下さい●メールアドレス：
ご注意：パソコンからのメール受信を制限されている方は、アドバイスメールをお送りするまでの数日間だけ制限を解除してください。
　　

今ある肌の悩みを解消したり、より以上の美肌を望む為には、ご自分の体質と現在の肌情報が大切ですので、以下の質問にお答えの上、送信ボタンを押してください。
目はよく充血しますか？ はい いいえ
まぶたがカサついたり、かゆくなったり、腫れたりしますか？
ある　 ない　
よくくしゃみをしますか？
はい　 いいえ　
花粉症はありますか？
はい　 いいえ
よく鼻風邪を引きますか？
はい　 いいえ
小さい頃から皮膚がかゆくなったりしましたか？
はい　 いいえ
小さい頃から湿疹ができやすいですか？
ある　 ない
季節によって皮膚がかゆくなったりしますか？
ある　 ない
季節によって湿疹ができやすくなったりしますか？
はい　 いいえ
ひじの内側やひざの裏側に湿疹ができやすいですか？
はい　 いいえ

手に湿疹がよくできますか？
はい　 いいえ
ご家族にリュウマチの持病はありますか？
ある　 ない
ご家族に喘息の持病はありますか？
はい　 いいえ
気管支喘息（きかんしぜんそく）にかかったことはありますか？
はい　 いいえ
日光や冷たい風にあたるとジンマシンが出ることがありますか？
はい　 いいえ
蕁麻疹（じんましん）にかかったことはありあますか？
ある　 ない
おでき、又は皮膚の化膿をおこしやすいですか？
ある　 ない
アトピー性皮膚炎にかかったことはありますか？
ある　 ない

肌にツッパリ感がありますか？
ある　 ない

化粧水がしみる事がありますか？
ある　 ない

化粧品メーカーを色々変えた経験がありますか？
ある　 ない

＊化粧品でかぶれた事がありますか？
ある　 ない

＊上記の質問で“ある”にチェックをつけた方（化粧品でかぶれたことがある方）に質問です。

化粧品によるカブレはいつ頃経験しましたか？

過去に化粧品にカブレたと思われる回数は何回ですか？

その時のカブレはどんな症状でどの部位に発症しましたか？（↓複数選択可）

●腫れる　 顔全体　 額　 目の周囲　 頬　 口の周囲　 首の周囲

●かゆい　 顔全体　 額　 目の周囲　 頬　 口の周囲　 首の周囲

●赤い発疹やブツ　 顔全体　 額　 目の周囲　 頬　 口の周囲　 首の周囲　　　　　　

　　　　
＊肌状況・肌質を明確にするために重要です。必ずご記入下さい

質問・トラブル内容：
ご自分でわかる範囲内で結構ですので、なるべく詳細に今までの体験・経験や使用した商品・薬品・機械などをお知らせ下さい。
また、ご自分の考え・思い・肌の症状を詳しくお知らせいただいた方がより精密な相談が行えます。

 

　　

＊プライバシー保護と守秘義務遂行をポリシーとし、送信メールは厳重保管する事をお約束します。
御一人御一人、誠心誠意相談を行いますので、多少お時間を頂戴いたします。ご了承ください。

０１２０(２８)０３３１
携帯電話からもご利用いただけます
ＦＡＸ　　０２６３−３３−３２２８(24時間受付）

〒460-0008　愛知県名古屋市中区栄1-12-10 フシミファーストビル　10F 1001号室

TOPへ戻る

copyright (c) NAGOYABIGAN 2006-2009 Allright reserved