家族構成：
電話番号：
取材の是非： いいよ いやだ
１）あなたは自分のことをどのように思いますか？：
２）あなたは「生きづらい」と感じていますか？あるいは過去に感じていましたか？： はい 過去はそうだった いいえ ２）−２ 「はい」と答えた方へ。それはどんなことですか？なるべく具体的に書いてください。 ：
３）あなたは「死にたい」と思ったことがありますか？： はい いいえ ３）−２ 「はい」と答えた方へ。それはいつごろ、どんな時ですか？なるべく具体的に書いてください。：
４）あなたは「消えたい」と思ったことがありますか？： はい いいえ ４）−３ 「はい」と答えた方へ。それはいつごろ、どんな時ですか？なるべく具体的に書いてください。：
５）「死にたい」「消えたい」と思ったことが「ない」と答えた方へ。 「生きるのが面倒くさい」と思ったことがありますか？： はい いいえ ５）−２ 「はい」と答えた方へ。それはいつごろ、どんな時ですか？なるべく具体的に書いてください。：
６）「ずっと眠り続けたい」と思ったことがありますか？： はい いいえ ６）−２ 「はい」と答えた方へ。それはいつごろ、どんな時ですか？なるべく具体的に書いてください。 ：
７）あなたは精神科または心療内科に通っていますか？： はい 通いたい いいえ ７）−２ 「はい」と答えた方へ。それはいつごろから、どんなきっかけですか？、診断名はなんですか？なるべく具体的に書いてください。またその精神科または診療内科には満足していますか？ ：
７）−３ 「通いたい」と答えた方へ。どうして通っていないのですか？またどうして通いたいのですか？なるべく具体的に書いてください。：
８）あなたは「本当の自分」とは別の自分を演じていると感じたことがありますか？： はい いいえ ８）−２ 「はい」と答えた方へ。それはいつごろ、どんな時ですか？なるべく具体的に書いてください。：
９）あなたは「いい子」を演じていると感じたことはありますか？： はい いいえ ９）−２ 「はい」と答えた方へ。それはいつごろ、どんな時ですか？なるべく具体的に書いてください。 ：
１０）あなたは自分のことが好きですか？ ： はい いいえ １０）−２ それはなぜですか？：
１１）あなたは自傷行為をしたことがありますか？： はい いいえ １１）−２ 「はい」と答えた方へ。それはいつごろ、どんな時ですか？なるべく具体的に書いてください。：
１２）あなたは自殺未遂をしたことがありますか？： はい いいえ １２）−２ 「はい」と答えた方へ。それはいつごろ、どんな時ですか？なるべく具体的に書いてください。：
１３）あなたは不安を感じていますか？： はい いいえ １３）−２ 「はい」と答えた方へ。それはいつごろ、どんな時ですか？なるべく具体的に書いてください。 ：
１４）あなたは将来への希望を持っていますか？： はい いいえ １４）−２ それはどんなものですか？：
１５）あなたは人と話すことが好きですか？： はい いいえ １５）−２ それはなぜですか？：
１６）あなたは他人からどのように見られていると思いますか？：
１７）あなたは対人関係が得意ですか？： はい いいえ １７）−２ それはどんなところから言えますか？：
１８）あなたは社会に適応していると感じていますか？： はい いいえ １８）−２ それはどんなところから言えますか？ ：
１９）あなたの「人格」を考える上で、家族の影響が大きいと考えますか？： はい いいえ １９）−２ それはどんなところから言えますか？：
２０）あなたの「人格」を考える上で、学校の影響が大きいと考えますか？： はい いいえ ２０）−２ それはどんなところから言えますか？：
２１）あなたは「援助交際」についてどう思いますか？：
２２）あなたは「生きづらさ」を抱えている人に対してどのように感じていますか？：
２３）あなたはインタ−ネットは好きですか？： はい いいえ ２３）−２ それはなぜですか？ ：
２４）あなたは一日平均どれくらいインタ−ネットをしていますか？：
２５）あなたは、知らない人や顔の見えない人とのネットコミュニケ−ションをどう思いますか？：
２６）あなたにとって生きる意味はなんですか？：
２７）あなたにとって精神安定となるものはなんですか？：
２８）あなたは、何らかの依存症を抱えていますか？： はい いいえ ２８）−２「はい」と答えた方へ。それはどんなものですか？：
２９）あなたの恋愛観を教えてください。：
３０）あなたの家族イメ−ジを教えてください。：
３１）あなたが最近読んだ本や好きな作家を教えてください。：