FAX注文用オーダーシート
このまま印刷してご使用下さい

FAX 03−3695−6694 ライズ 宛

商品名 ファイン・アガリクス
数量      個 単価20,000円(税別・送料込)
お名前  
 
ご住所 〒       

 
電話番号  
FAX番号  
E-mailアドレス  
お支払い方法 郵便振替 ・ 代金引替 (いずれかに○)
ご質問やその他
ご連絡事項
 
 
 

ライズ(自然治癒研究所)
〒176-0001
東京都練馬区練馬2-34-16
TEL 0120-716-216 または 03-5984-7485
FAX 03-3695-6694