１．ご依頼主様
■お名前（ふりがな）
■お名前（漢字）
■電子メールアドレス
■電話番号
２．お届け先
■郵便番号
■ご住所１（都道府県）
■ご住所２（市区町村名・番地）
■ご住所３（マンション名・部屋番号）
■受取人お名前 　　　※お届け先がご依頼主様以外の場合ご記入下さい
３．ご注文商品
■注文１　　　商品番号
■注文２　　　商品番号
■注文３　　　商品番号
■ブーケケース専用袋　　　枚数
４．お支払い方法　（どちらかにチェックを入れて下さい ）	銀行振込み
	代金引換
５．配達時間帯希望　（配達希望時間帯にチェックを入れて下さい ）
■時間帯指定なし
■午前　　９：００〜１２：００頃
■午後　１２：００〜１４：００頃
■午後　１４：００〜１７：００頃
■夕方　１７：００〜１９：００頃
■夜間　１９：００〜２１：００頃
通信欄　（ご質問などがございましたらご記入下さい ）
※上記にご記入頂きましたら、送信ボタンをクリックして下さい。
クリアボタンを押すと入力したデータは取り消されます。

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